一、征集时间：2022年8月15日至2022年8月23日。（说明：根据中央全面依法治国委员会法治政府示范指标体系，制定对行政相对人权利义务有重大影响、涉及人民群众切身利益的行政规范性文件，在向社会公开征求意见时，期限一般不少于7个工作日，本次征求意见符合上级要求。)

  二、电子邮件:ycs_ylbzj@163.com

  三、通信地址:宜昌市医疗保障局（地址：宜昌市西陵区云集路6号，邮编:443000；）

  四、联系电话：0717-6557129

  附件：宜昌市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法（征求意见稿）

  宜昌市医疗保障局

  2022年8月15日

  附件

  宜昌市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法

  （征求意见稿）

  第一章总则

  第一条为进一步健全完善重特大疾病医疗保险和救助制度，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《湖北省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鄂政办〔2022〕35号），结合工作实际，制定本办法。

  第二条全市范围内建立健全统一规范的医疗救助制度，强化基本医疗保险、大病保险（指城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助）、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障功能。

  第三条市人民政府负责统筹本地区医疗救助工作，制定统一的医疗救助政策和工作流程，确定医疗救助保障范围及保障标准。县（市、区）人民政府负责实施本地区医疗救助工作，加强医疗保障、参保缴费、社会救助、职工互助、经办服务、救助资金的统筹协调，指导乡镇（街道）做好医疗救助工作。乡镇人民政府（街道办事处）负责辖区内参保动员、医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作。

  第二章对象范围

  第四条特大疾病医疗保险和救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难参保职工和城乡居民，救助对象包括：

  （一）一类医疗救助对象：城乡特困人员、孤儿；

  （二）二类医疗救助对象：城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口；

  （三）三类医疗救助对象：城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口）；

  （四）四类医疗救助对象：因病致贫重病患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

  第五条因病致贫重病患者是指申请身份认定前12个月累计自负医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的100%，且家庭财产符合当地规定，难以维持家庭基本生活的基本医保参保人员（不含前三类医疗救助对象）。因病致贫重病患者认定程序和财产标准与认定城乡低保边缘家庭成员保持一致，救助身份和救助待遇自身份认定之日起12个月有效。各类医疗救助对象根据相关规定实行动态管理。

  第三章待遇内容

  第六条困难群众依法依规参加基本医疗保险，按规定享有三重制度保障权益。

  第七条医疗救助方式包括资助参保、住院医疗救助和门诊慢特病医疗救助（含使用特殊药品门诊待遇）。

  第八条全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，一类医疗救助对象，按城乡居民基本医保年度个人缴费标准给予全额资助；二类医疗救助对象，按城乡居民基本医保年度个人缴费标准90%比例给予定额资助（城乡最低生活保障对象不低于320元/人·年）；纳入监测范围的农村易返贫致贫人口在过渡期内，按城乡居民基本医保年度个人缴费标准50%比例给予定额资助。

  第九条按照“先保险后救助”的原则，对参保后待遇享受期内，医疗救助对象在定点医药机构的住院费用和门诊慢特病治疗的费用，经基本医保、大病保险等支付后政策范围内个人自付费用部分，按规定纳入医疗救助保障范围。一类医疗救助对象不设起付线，支付比例为100%；二类医疗救助对象不设起付线，大病保险起付线以下的部分支付比例为70%，大病保险起付线以上的部分支付比例为75%；三类医疗救助对象起付线为1800元，大病保险起付线以下的部分支付比例为65%，大病保险起付线以上的部分支付比例为70%；四类医疗救助对象起付线为4500元，大病保险起付线以下的部分支付比例为55%，大病保险起付线以上的部分支付比例为60%；医疗救助年度支付限额为8万元。

  第十条对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度保障后政策范围内的个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，倾斜救助起付线为5000元，一类医疗救助对象的支付比例100%，二类医疗救助对象的支付比例为90%，三类医疗救助对象的支付比例为70%，四类医疗救助对象的支付比例为50%，倾斜救助年度支付限额为5万元。

  第十一条因疾病导致家庭基本生活没有保障的困难群众，经相关部门确定为医疗救助对象后，依本人申请其身份确定前12个月内发生的医疗费用经基本医保、大病保险等支付后，符合规定的个人自付医疗费用超过5000元的部分，按照认定人员类别对应的医疗救助比例降低10个百分点后予以救助，与第九条医疗救助待遇共用年度救助限额。

  第十二条对一、二类医疗救助对象，城乡居民大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。

  第十三条医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目费用按国家和省有关基本医保支付范围执行

  第十四条困难群众具有多重特殊身份属性的，按“就高不就低”的原则享受救助，不重复救助。困难群众由其困难身份认定地的医保部门按规定实施医疗救助。

  第四章就医及经办管理

  第十五条已认定为医疗救助对象的，在市域内定点医疗机构就医时，直接享受医疗救助待遇，应由医疗救助基金支付的费用，由定点医疗机构按规定即时结算；其他情况，通过依申请方式给予救助，经申请、公示、审核后享受医疗救助待遇。

  第十六条经基层首诊转诊的一、二类医疗救助对象和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用，无需缴纳住院押金。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用不予以救助。

  第十七条经规范转诊在市域外定点医疗机构就医和长期异地居住的救助对象，不能即时结算的，凭住院病历、诊断证明、医疗费用结算单据、相关身份证件等材料，到困难身份认定地的医疗救助服务窗口申请手工结算。

  第十八条依托全国统一的医疗保障信息平台，实行“一站式”服务、“一单制”结算、“一窗口”办理，提高结算服务便利性，实现救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等一体化经办服务。可通过购买社会力量参与一体化经办服务。

  第十九条医保部门将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入50%的城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口纳入因病返贫预警范围；将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入100%的城乡居民普通参保人员纳入因病致贫预警范围，每月定期推送给乡村振兴和民政部门。经两部门核定为医疗救助对象的，医保部门及时落实医疗救助待遇，其他部门按规定给予救助。

  第五章组织实施

  第二十条医保部门统筹推进医疗救助制度改革工作，落实医疗保障政策。民政部门做好城乡特困人员、孤儿、低保、城乡低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等医疗救助对象认定工作，做好低收入人口的监测，及时更新对象信息，与相关部门做好信息共享工作，支持慈善机构开展医疗救助。财政部门按规定做好医疗救助资金投入保障和监督管理工作。卫生健康部门指导医疗机构落实“先诊疗、后付费”、“一站式服务、一票制结算”、医疗费用控制等规定，加强医疗机构的行业管理，进一步规范医疗服务行为。税务部门做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门做好农村易返贫致贫人口认定、监测和信息共享工作。工会做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶工作。退役军人事务部门负责退役军人和其他优抚对象基础信息的确认工作。残疾人联合会负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息的确认工作，及时更新对象信息，与相关部门做好信息共享工作。红十字会参与临时人道救助等工作。审计部门负责对医疗救助资金管理、使用及相关政策措施落实情况依法独立行使审计监督权。

  第二十一条医疗救助基金通过财政预算、福彩公益金、社会捐赠等多渠道筹集，全面实施预算绩效管理。将我市脱贫攻坚期内自行出台的其他医疗保障扶贫措施资金统一并入医疗救助基金，合并后，市县两级财政对救助对象按财权事权划分进行补助，医疗救助基金缺口部分由县（区）财政补足。

  第二十二条通过鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病、罕见病救助项目，支持开展职工医疗互助，鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险制度、补充医疗保险制度相衔接的商业保险产品等方式，整合医疗保障、社会救助、慈善救助、商业保险等资源，实施分层分类帮扶和综合保障。

  第六章附则

  第二十三条医疗救助资助参保标准、起付标准、救助比例、救助限额等，根据我市基金运行情况适时调整，需调整时由市医疗保障部门会同市财政部门制定调整方案，报市人民政府批准后实施。

  第二十四条本办法自2022年9月1日起施行。《宜昌市人民政府办公室关于进一步加强医疗救助工作的通知》（宜府办发〔2016〕29号）同时废止。此前出台的有关医疗救助规定与本实施办法不一致的，以本实施办法为准。