各区县、开发区人力资源和社会保障部门，市社会保险管理中心，各有关单位：

    为落实省人社厅、省财政厅《关于省级医疗保险特殊药品管理有关问题的通知》（陕人社函〔2017〕897号）和省人社厅《关于印发〈省级医疗保险特殊药品管理实施办法〉的通知》（陕人社函〔2018〕372号）精神，按照市人社局《转发陕西省人力资源和社会保障厅关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）和国家谈判药品纳入支付范围的通知》（市人社发〔2017〕263号）要求，现就我市落实《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》和国家谈判药品纳入基本医疗保险支付范围中的有关事项通知如下：

一、建立特药管理机制

（一）特药管理范围

我省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称《药品目录》）中临床必需、疗效确切、价格昂贵、需特殊管理的7种药品以及人社部〔2017〕54号文中规定的36种谈判药品，共43种药品纳入我市医疗保险特药管理范围（见附件1）。

（二）特药支付标准

参加我市城镇职工（或居民）基本医疗保险的人员使用《药品目录》中的埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼、伊马替尼4种药品和36种国家谈判药品所发生的费用，由参保个人按10%的比例自付相应的费用后，城镇职工再按70%比例进行报销，城镇居民再按60%比例进行报销。其余特药的支付比例按《药品目录》中乙类药品的规定支付，即由参保个人按5%的比例自付相应的费用后，再按照城镇职工（或居民）基本医疗保险的规定支付。

（三）特药服务管理

按照市人社发〔2017〕263号确定的“实名备案、定医院或零售药店集中供货、定责任医师”原则，建立特药定点医疗机构、定点零售药店和责任医师管理机制，进一步明确特药结算条件、结算流程，确保药品流通、使用环节可控可查。

1.建立特药定点医疗机构机制。由市社会保险管理中心在定点医疗机构中，选择已签订门诊特殊病种服务协议三年以上的，且无违规记录的作为特药定点医疗机构并纳入协议管理。特药定点医疗机构须具有完备的冷链设备，并配备执业药师参与特药用药管理。

2.建立特药定点零售药店机制。由市社会保险管理中心在取得特药销售资格、具备特药经营管理服务能力和经验、具备与特药管理相适应的冷链设备条件、营业额和营业面积达到一定规模的定点零售药店中选择信誉良好、管理规范、设备完备的，确定为特药定点零售药店并纳入协议管理。

3.建立特药责任医师管理机制。由市社会保险管理中心在特药定点医疗机构中选择具备相关专业高级职称的医师作为特药责任医师，特药责任医师负责对参保患者的就医治疗、用药待遇申请、后续用药评估确认、援助申报等特药服务工作。特药责任医师可由特药定点医疗机构向市社会保险管理中心提出申请，经审核确认后，由各医疗机构向社会公布。

4.特药定点医疗机构、特药定点零售药店和特药责任医师暂按省级医疗保险经办机构确定的名单执行（特药定点医疗机构、特药定点零售药店名单见附件2），市社会保险管理中心可根据工作实际需要进行适当的调整和增补，并实行动态管理。

（四）特药申请备案和就医管理流程

1.建立特药待遇实名备案机制。参保患者经诊断需使用曲妥珠单抗等25种肿瘤、部分高值特药（见附件3）治疗（包括门诊和住院），填写西安市城镇基本医疗保险特殊药品治疗（备案/计划）申请表（以下简称申请表，见附件4），向特药定点医疗机构提交有关病历资料，办理特药资格认定备案手续。参保患者申请时须提供以下材料：

⑴申请表；

⑵社会保障卡（或西安市医疗保险个人账户IC卡）；

⑶病历资料包括：病理诊断、基因检测及特药限定范围的必检项目、影像报告、病历、诊断书、出院小结等能够证明符合用药指证的相关医疗证实材料（见附件3）。

2.特药定点医疗机构医疗保险管理办公室（以下简称医保办）应认真核对参保患者特药申报材料的完整性，特药责任医师对符合条件的参保患者制定用药方案。特药定点医疗机构医保办将特药责任医师填写的有关内容录入西安市医疗保险结算系统并及时上传数据。

3.特药备案完成后，参保患者在特药定点医疗机构开具处方，医保办审核确认后，按照特药结算流程上传用药计划，患者可自愿选择在特药定点医疗机构或特药定点零售药店结算。

4.特药定点零售药店要认真核对参保患者提供的申请表及处方，按要求将药品提供给参保患者或配送至指定医疗机构相关科室使用。配送时要做好药店、患者、医院三方的交接，确保患者用药安全。

5.参保患者原则上应在特药定点医疗机构中选择一家作为本人使用特药的指定医院，指定医院一经选定原则上不可变更。同一治疗周期原则上只可使用一种特药，用药周期不超过一年；一次不能超过一个月用量。确需同时使用两种或两种以上特药的，须由指定医院2名特药责任医师审核通过后方可使用。

6.参保患者如有以下情况须重新申请备案：

⑴用药备案周期结束后仍需继续使用的；

⑵在用药周期内需要调整种类的；

⑶特药责任医师确认后超过6个月未治疗的以及中断治疗达3个月以上的。

7.其它事项

⑴参保患者因治疗所需按规定使用由药品生产企业或基金会、慈善总会等慈善机构提供无偿供药期间的特药费用，医疗保险基金不再予以支付。

⑵附件3范围内的特药不再纳入门诊慢性病报销范围。

⑶参保患者在特药定点医疗机构住院期间使用附件3范围内的特药，按照申请备案流程审批后在定点医疗机构购药的费用计入住院总费用，但不纳入住院平均医疗费用定额结算标准核算范围。

⑷参保患者对特药申请备案过程和结论有异议的，可提请市社会保险管理中心协调处理。

⑸参保患者因特殊原因未按医疗保险规定结算的，由市社会保险管理中心审核确认后按零星报销有关规定执行。异地就医人员使用特药的，按异地就医相关规定执行。

（五）特药管理要求

1.特药定点医疗机构和特药定点零售药店应负责保障特药的供应，防止因缺药影响参保患者治疗；要严格按照特药支付范围结算费用，不得任意调整或扩大。

2.特药定点医疗机构和特药定点零售药店应建立特药管理制度，设置特药服务岗位，配备专职人员，明确职责，规范流程，为每位参保患者建立个人档案，完整记录参保患者特药使用信息，如实将信息上传至西安市医疗保险结算系统。

3.市社会保险管理中心要完善监督考核机制，建立特药责任医师诚信档案，将特药定点医疗机构、特药定点零售药店和特药责任医师的服务纳入协议管理，将特药纳入医保智能监控系统管理。对特药定点医疗机构、特药定点零售药店及特药责任医师违反医疗保险管理规定的行为要及时处理，对严重违规的终止服务协议并进行调整。

4.对违反规定、弄虚作假造成医疗保险基金损失的，将严肃追究特药定点医疗机构、特药定点零售药店及其相关工作人员责任；除追回损失的医疗保险基金外，对特药责任医师违规行为记入档案，将参保人员纳入失信人员名单，情节严重构成犯罪的，将依法追究刑事责任。

二、调整完善门诊特殊病种

（一）将重组人凝血因子IX和重组人凝血因子Ⅶa纳入门诊治疗血友病的门诊特殊病种范围。

（二）将重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白纳入门诊治疗强直性脊柱炎和类风湿关节炎的门诊特殊病种范围。

（三）将复方黄黛片、注射用黄芪多糖、参一胶囊纳入门诊治疗恶性肿瘤的门诊特殊病种范围。

（四）将精神分裂症患者在门诊使用帕利哌酮注射剂等抗精神分裂症长效针剂治疗纳入我市城镇职工和居民基本医疗保险门诊特殊病种范围管理，不设起付标准，符合基本医疗保险规定的医疗费用，城镇职工基本医疗保险由统筹基金支付70%，个人支付30%；城镇居民基本医疗保险由统筹基金支付60%，个人支付40%。

西安市人力资源和社会保障局

2018年6月21日