各县（市、区）医疗保障局，市医疗保障事业管理中心、市局机关各科室：
现将《贵港市2023年医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际组织实施。
贵港市医疗保障局
2023年3月1日
贵港市2023年医疗保障工作要点
2023年贵港市医疗保障工作的总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持稳中求进的工作总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，围绕“五个更大”重要要求和高质量发展主题，着力在政策精准化、监管规范化、改革协同化、服务便捷化上下功夫，不断增进人民群众健康福祉。
结合国家、自治区和市委、市政府的工作部署，今年全市医疗保障工作将重点围绕“123”布局，“1”是完善“一个保障体系”，把健全多层次医疗保障体系作为主线贯穿全年工作始终。“2”是建设“两个项目”，即建设好“医保基金智能场景监控”项目和“基金监管信用体系”项目。“3”是擦亮“三张贵港医保名片”，即医疗保障“红格善治”名片、医保支付方式改革名片、医保经办服务管理规范化名片。具体抓好六个方面工作：
一、探索医疗保障网格化管理，打造医疗保障“红格善治”名片
1．将医保基金监管、医保经办管理服务工作融入贵港市党建引领网格管理“红格善治”工程，实现医保工作网格化管理，为参保群众提供更便捷高效的医保服务，更好保障群众“救命钱”“看病钱”，实现“红格引领，医保守护”【责任单位：办公室、基金管理监督科、医疗待遇保障科、医药服务管理科、医保中心；各县（市、区）医保局，排首位的为牵头单位，以下同。】
二、健全多层次制度体系，着力提升政策精准化
2．严格落实医保待遇清单制度。围绕推进省级统筹目标，按照“杜绝增量、消化存量、强化落实”的要求，规范统一基本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度，进一步清理贵港市医疗保障待遇清单外政策，稳妥推进过渡衔接，实现制度框架统一。【责任单位：市局医疗待遇保障科、医保中心；各县（市、区）医保局】
3．稳步提高基本医保水平。落实精准参保扩面三年行动计划，重点做好新就业形态劳动者等群体参保工作，确保参保率稳中有升。落实好全区统一的城乡居民基本医疗保险政策，支持自治区出台新的职工基本医疗保险和生育保险政策，落实职工医保和居民医保门诊统筹保障，完善“两病”门诊用药保障机制，稳步提升保障水平。【责任单位：市局医疗待遇保障科、医保中心；各县（市、区）医保局】
4．完善补充配套保障。完善贵港市公务员医疗补助制度，争取长期护理保险制度试点，确保职工医保待遇与经济发展水平和财政负担能力相适应。推进城乡居民大病保险有效实施，强化与基本医保的互补衔接，精准减轻大病患者费用负担。支持商业医疗保险健康发展，促进多层次医疗保障体系不断完善。【责任单位：市局医疗待遇保障科、医保中心；各县（市、区）医保局】
5．持续做好重点保障。落实重特大疾病医疗保险和救助制度，完善贵港市医疗救助市、县两级财政补助资金分配机制，落实困难人群资助参保和分类政策。完善防范化解因病致贫返贫风险长效机制，坚决守牢不发生因病规模性返贫的制度底线，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。【责任单位：市局医疗待遇保障科、医保中心；各县（市、区）医保局】
6．持续做好新冠感染疫情防控医疗保障工作。全面贯彻落实国家和自治区“乙类乙管”后医疗保障政策，扎实做好新冠治疗费用预拨、审核、结算工作，减轻救治医疗机构垫资压力。按规定做好疫苗和接种费用保障、结算、清算工作，做好定点医药机构医保费用拨付等工作。【责任单位：市局医药服务科、医保中心；各县（市、区）医保局】
三、优化基金监管方式，着力提升监管规范化
7．健全规范基金监管制度。推进基金监管安全规范化建设，强化医保行政监管责任、经办日常审核检查责任、定点医药机构医保基金使用主体责任，进一步压实监管责任。【责任单位：市局基金管理监督科、医保中心；各县（市、区）医保局】
8．做实医保基金日常监管工作。持续开展全覆盖日常监督检查，建立健全医保基金运行监测工作制度，开展基金运行常态化监测和专项监测，加强区域异地就医监管协作互查，做实医保基金日常监管全覆盖。落实日常稽核检查工作计划，健全完善稽核检查规程。组织完成定点医药机构全覆盖检查考核，强化定点协议管理结果运用，提升协议监管规范化水平。【责任单位：市医保中心；各县（市、区）医保局】
9．开展专项治理行动。聚焦检查检验、康复理疗、精神疾病等重点领域，深化开展打击欺诈专项整治，主动配合国家、自治区飞检，认真核查上级下发的专项整治问题线索，组织开展现场监督检查、多部门联合执法等行动，加强实施联合惩戒，严厉打击欺诈骗保行为。【责任单位：市局基金管理监督科、医保中心；各县（市、区）医保局】
10．建立基金监管信用体系。建立健全定点医药机构、医保医师信用管理制度，实施分类监管，落实信用结果运用。【责任单位：市局基金管理监督科、医药服务管理科、医保中心；各县（市、区）医保局】
11．建立完善智能监管机制。依托智慧医保加强非现场监管，积极运用智能监管子系统功能模块，动态维护规则库和知识库，加强事前事中监管。开展医保基金智能场景监控子系统建设，有序推进全市定点医疗机构、“双通道”定点药店、处方药店接入智能场景监控模块。加强大数据筛查分析，强化抓早抓小，实现非现场监管与现场监管的有机结合，精准整治。【责任单位：市局基金管理监督科、医保中心；各县（市、区）医保局】
12．探索DRG支付方式下的监管机制。深入研究DRG病例升级诊断、高编高靠、分解住院、治疗不足等问题，制定出台贵港市DRG付费有关管理规定，进一步规范定点医疗机构DRG运行。完善智能审核规则库和知识库，实施事前事中预警，强化核实处理。积极构建线上数据分析提供靶点、线下实地检查的DRG付费监管闭环。【责任单位：市局基金管理监督科、医药服务管理科、医保中心；各县（市、区）医保局】
13．强化医保基金社会监督。组织开展医保基金监管集中宣传月活动。落实违法违规使用医保基金举报奖励办法，激发全民参与的积极性。加强典型案例曝光，营造不敢骗、不想骗的社会氛围。【责任单位：市局基金管理监督科、医保中心；各县（市、区）医保局】
14．强化医保基金绩效评价和预决算管理。持续深化医保基金绩效评价，加强综合考评、绩效考评、定期通报调度，以指标引导医保基金精细化管理，补齐短板，强化医保基金监管责任和使用绩效。加强基金预决算管理，建立和完善预算编制、结算联合工作机制，促进基金运行管理财务业务统一协作，强化市级统筹管理。【责任单位：市局基金管理监督科、医保中心；各县（市、区）医保局】
四、深化重点领域改革，着力提升改革协同化
15．打造DRG医保支付方式改革名片。开展好自治区DRG付费综合改革下紧密型县域医共体付费改革试点工作，促进优质医疗资源下沉。在贵港原有17个按疗效价值付费病种基础上，进一步完善中医药特点的医保支付方式。完善需长期住院疾病的医保支付方式。探索日间治疗（手术）医保付费方式改革。积极申报自治区门诊特殊慢性病按人头付费试点项目。总结我市DRG付费改革工作经验申报全区DRG付费改革示范城市和示范医院。【责任单位：市局医药服务管理科、医保中心；各县（市、区）医保局】
16．深化药品和医用耗材集中采购制度改革。常态化制度化组织定点医药机构参与药品耗材集中带量采购工作，全年集采药品数量累计超过500个，集采医用耗材种类超过18类。指导经办机构开展药品集中带量采购医保资金结余留用考核拨付工作。【责任单位：市局医药服务管理科、医保中心；各县（市、区）医保局】
17．强化医药服务管理工作。抓好《广西基本医疗保险就医管理暂行办法》的落实，全面排查并取消医保的不合理限制。严格执行2022版国家医保药品目录，指导经办机构和定点医疗机构做好新版医保药品目录落地与衔接工作。完善“双通道”管理机制，强化对定点医疗机构配备选用谈判药品的考核，合理遴选“双通道”定点药店，实施动态调整，推进医保谈判药品落地。指导公立医疗机构申报的新增医疗服务项目，鼓励新技术项目发展。【责任单位：市局医药服务管理科、医保中心；各县（市、区）医保局】
五、拓展经办服务载体，着力提升服务便捷化
18．巩固拓展医保经办体系。打造医保经办服务示范点，强化示范引领作用，提升医保四级经办服务一体化成效。建立“医保－医院”“医保－银行”合作经办点，扩大经办网点覆盖面，推进“15分钟医保服务圈”建设。【责任单位：市医保中心；各县（市、区）医保局】
19．丰富拓展“医保电子凭证”应用。全面拓展医保电子凭证应用场景，推动医保数据互联互通，实现在手机端通过医保电子凭证可以进行医保业务查询及办理等。大力推广医保移动支付应用，为群众就医购药提供医保结算的便捷服务。【责任单位：局办公室、市医保中心；各县（市、区）医保局】
20．实施医保经办服务“微改革”。选取群众关注的参保办理、报销结算、异地就医备案等高频服务事项，积极创新医保服务方式，擦亮医保经办服务名片。【责任单位：市医保中心；各县（市、区）医保局】
21．管好用好医保信息平台。做好平台网络、数据信息等安全保障，推动医保服务事项向线上延伸、向基层下沉，实现更多高频服务事项“全程网办”。落实异地就医直接结算，扩大普通门诊和门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构覆盖范围，住院费用跨省直接结算率提高到65％以上。【责任单位：局办公室、市医保中心；各县（市、区）医保局】
六、加强党的全面领导，扎实推进自身能力建设
22．坚持政治建设为统领。牢固树立政治机关意识，把党的政治建设贯穿于医保工作的全过程各方面，坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者。把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为第一议题，不折不扣落实习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神。把学习宣传贯彻党的二十大精神作为全市医保系统当前和今后一个时期首要政治任务，开展好主题学习，深刻领会党的二十大提出的新任务新要求，坚持好、运用好贯穿其中的立场观点和方法，真正把党的二十大精神转化为推动全市医疗保障工作的实际行动。【责任单位：市局办公室、机关各业务科室、医保中心，党支部；各县（市、区）医保局】
23．扎实抓好基层党建。开展基层党建“五基三化”提升年行动，增强党支部的政治功能和组织功能。深化拓展“荷城医保 一生守护”党建品牌载体，推动党建与业务深度融合，持续创建模范机关。【责任单位：市局办公室、机关各业务科室、医保中心，党支部；各县（市、区）医保局】
24．加强干部队伍建设。坚持公道、公开、透明选人，加强干部培养，抓好政治培训、业务培训、常态化理论教育等，提升干部综合能力水平。坚持严管与厚爱相结合，落实好传帮带、谈心谈话、座谈交流、平时考核等制度，促进干部管理规范化。坚持以德为先、凭实绩用干部的正确导向，注重实践锻炼，有计划地选派干部上派、下挂锻炼，着力锻造一支政治坚定、业务精通、敬业奉献、服务人民的医保干部队伍。【责任单位：市局办公室、医保中心，党支部；各县（市、区）医保局】
25．自觉推进自我革命。落实全面从严治党主体责任，深化医保领域反腐败工作。持续纠治“四风”问题，锲而不舍落实中央八项规定精神，坚决纠治影响工作落实、漠视群众利益、加重基层负担的形式主义、官僚主义。加强医保领域廉政风险防控体系建设，强化权力运行制约和监督，持续推进清廉机关建设，丰富“廉润医保”清廉机关品牌载体，形成廉政护航格局，打造风清气正的政治生态。【责任单位：市局办公室、医保中心，党支部；各县（市、区）医保局】