为完善职工基本医疗保险制度，增强门诊共济保障功能，切实减轻参保人员门诊医疗费用负担，从2023年起，实施职工基本医疗保险门诊统筹制度。  

 一、职工医保普通门诊统筹制度。2023年1月1日起，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

 二、改进个人账户计入办法。2023年1月1日起，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度调整为实施改革当年全省基本养老金平均水平的2%。

 三、规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；也可用于本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助和长期护理保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

 四、门诊统筹使用范围。参加我县职工医保且有医保个人账户的职工（包括在职职工和退休人员，以下简称参保职工），在定点医药机构发生的普通门诊医药费用，按政策规定报销。

 参保职工须凭医保电子凭证或社会保障卡在门诊统筹定点医疗机构就诊。

 门诊统筹定点医疗机构上传的药品处方信息全部进入医保电子处方信息流转平台（医保系统中药品电子处方流转有效期3天）。门诊统筹处方内药品，参保职工可凭处方在就诊医疗机构购买，也可到门诊统筹定点零售药店购买。

 处方内药品在一所门诊统筹定点医药机构无法配齐的，可在不同医药机构购买，并在医保结算系统中登记原因。同一药品不得在不同医药机构购买。

 已办理省内异地就医备案的长期异地居住人员（包括异地安置退休人员和长期驻外工作人员），可凭医保电子凭证或社会保障卡在居住地所有开通门诊统筹异地直接结算的定点医药机构就医购药，费用直接结算。

 已办理省外异地就医备案的长期异地居住人员，可凭医保电子凭证或社会保障卡在居住地定点医药机构就医购药，费用直接结算。

 五、门诊统筹费用保障范围。职工在门诊统筹定点医疗机构就医发生的符合规定的普通门诊医疗费用，以及在门诊统筹定点零售药店门诊处方外配购药发生的符合规定的药品费用，由职工医保统筹基金按规定支付。

 六、门诊统筹待遇标准。职工医保门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录。参保职工在门诊使用乙类药品个人先按5%比例自付，进行特殊检查、治疗项目、医用材料单项费用在500元以上1000元以下、1000元以上2000元以下、2000元以上10000元以下、10000元以上的，个人先负担比例分别为10%、15%、20%、25%，再按规定享受相关待遇。

 职工医保门诊统筹设立起付标准和年度最高支付限额。

 门诊统筹起付标准按次设定，参保职工在三类及以下、二类、一类收费价格医疗机构就诊，门诊统筹起付标准分别为30元/次、50元/次、80元/次，符合规定的医疗费用由统筹基金按规定比例支付。

 在一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元，退休职工2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。

 参保职工普通门诊发生符合规定的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的，由统筹基金和个人共同分担。个人支付部分可由医保个人账户（含家庭共济账户）按规定支付：

 （一）在一类收费价格定点医疗机构发生符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付50%，退休职工统筹基金支付55%；

 （二）在二类收费价格定点医疗机构发生符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付55%，退休职工统筹基金支付60%；

 （三）在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付60%，退休职工统筹基金支付65%。

 在定点零售药店持定点医疗机构外配处方发生的符合规定的药品费用，起付标准、基金支付比例按开具处方的定点医疗机构级别执行。

 七、下列情形不纳入普通门诊统筹基金支付范围：

 （一）不符合《中华人民共和国社会保险法》规定的医疗费用；

 （二）在统筹区内非门诊统筹定点医药机构，或在门诊统筹定点医药机构但未持医保电子凭证或社会保障卡就医、购药结算的；

 （三）在门诊统筹定点医药机构发生的起付标准以下或最高支付限额以上的门诊医疗费用；

 （四）按规定享受住院、门诊慢特病、门诊特药等医保待遇统筹结算后的自负部分；

 （五）未在门诊统筹定点医疗机构开具处方，直接在零售药店购药的；

 （六）长期异地居住人员（包括异地安置退休人员和长期驻外工作人员）在异地非定点医药机构发生的医药费；

 （七）临时外出就医人员（包括转诊转院或自行在异地就医人员）在异地发生的普通门诊费用；

 （八）在医保欠费期间（或医保待遇等待期）所发生的普通门诊医药费用；

 （九）其它不符合职工医保统筹基金支付范围的费用。

 参保职工在住院和家庭病床治疗期间不得同时享受门诊统筹待遇。

平遥县医疗保障局

2022年12月