第一章 总则
第一条 为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度,保障参加城镇职工基本医疗保险慢性病（以下简称慢性病）患者的基本医疗需求,减轻个人负担,根据我市城镇职工基本医疗保险基金收支情况和各种慢性病的发病率及医药费负担的实际情况,按“以收定支”的原则,制定本办法。
第二条 凡参加鸡西市城镇职工基本医疗保险患有相应慢性病的人员,均可按照本办法申请慢性病医药费补助。
第三条 市医疗保障局负责慢性病医药费补助政策的制定和调整,市医疗保障服务中心负责慢性病医药费补助资金的管理、支付及相关服务工作。
第二章 补助病种、判定标准和依据
第四条 可享受医药费补助的慢性病现定为以下18个病种:
（一）高血压病（Ⅲ期以上）
判定标准:
1、需提供确诊患高血压病的三级医院门诊病历或加盖病案专用章的住院病历复印件;
2、有高血压性心脏病、心功能Ⅱ一Ⅳ级、主动脉夹层;
3、血肌酐（男≥115umo/L女≥107umo/L）;
4、尿微量白蛋白大于50mg/L;
5、眼底出血或渗出的。
判定依据:
具备1款及2、3、4、5款中的至少一项。
（二）冠心病（心功能不全3级以上、冠心病搭桥、冠心病支架、冠心病换瓣、冠心病起搏器）
判定标准:
1、需提供确诊患冠心病或伴有心绞痛和心肌梗塞的三级医院加盖病案专用章的住院病历复印件;
2、严重心律失常病史（指室性心动过速、心室扑动、窦性停波、室颤）;
3、心电图、动态心电图、心动超声同时符合冠心病诊断标准;
4、冠脉造影和心脏CT等检查有明显异常改变（血管狭窄50%以上）、冠心病所致心梗恢复期、冠状动脉旁路移植术、经皮穿刺腔内冠状动脉成形术、冠状动脉支架安置术治疗。
判定依据:
具备1、2、3款中任何一项和4款中至少一项。
（三）脑血管疾病后遗症（合并肢体功能障碍）
判定标准:
1、具备局灶性神经功能缺损症状或体征6个月以上;
2、头CT或MRI显示脑梗塞或脑出血病灶及（或）颈动脉彩超、DSA显现血管狭窄50%以上。
判定依据:
同时具备1、2款。
（四）糖尿病合并症
判定标准:
1、需提供确诊患糖尿病的三级医院加盖病案专用章的住院病历复印件;
2、需降糖治疗的;
3、发现视网膜病变期（出现棉絮状软性渗出）、糖尿病神经病变（周围神经病变、植物神经病变）大血管彩超血管狭窄50%以上、肌酐清除率小于60ml/mmh或血肌酐大于137mmol/L、尿微量白蛋白大于50mg/L、糖尿病足部溃疡等。
判定依据:
同时具备1、2款及3款中的至少一项。
（五）慢性活动性肝炎
判定标准:
1、肝炎病一年以上,需提供确诊肝炎病的三级医院及专科医院加盖病案专用章的住院病历复印件;
2、超声见肝肿大,质地中等硬度以上且有乏力、食欲不振、消瘦、肝掌、蜘蛛痣、肝外关节炎等临床症状的;
3、谷丙转氨酶超过80个单位、乙肝病毒DNA、丙肝RNA、
血浆白蛋白减低、白/球蛋白比例异常,丙种球蛋白增高,血清胆红素增高等明显异常。
判定依据:
同时具备1、2款及3款中的至少一项。
（六）肝硬化失代偿期
判定标准：
需提供确诊患肝硬化的三级医院或专科医院加盖病案专用章的住院病历复印件。临床有门静脉高压,结合医学影像肝质地改变门脉径增宽或有脾肿大,肝功能失代偿。
（七）系统性红斑狼疮
判定标准:
需提供确诊患系统性红斑狼疮的三级医院加盖病案专用章的住院病历复印件或诊断书。必须有抗双链DNA抗体、抗SM抗体、抗心磷脂抗体和抗ENA抗体阳性。
（八）再生障碍性贫血
判定标准:
临床有贫血、出血及感染症状,依据周围血像和骨髓像证实。
（九）慢性肾功能不全（Ⅲ期以上）
判定标准:
1、慢性肾小球肾炎病史三个月以上,需提供确诊患慢性肾小球肾炎的三级医院加盖病案专用章的住院病历复印件；
2、24小时尿蛋白定量≥1g；
3、活检符合慢性肾小球肾炎;
4、肾功异常（尿素氮、尿酸、血肌酐、血清胱抑素c）。
判定依据:
同时具备1、2款和3、4款中一项。
（十）各种恶性肿瘤
判定标准:
需提供确诊患恶性肿瘤三级或肿瘤专科医院加盖病案专用章的住院病历复印件及病理报告单原件,有医嘱确定长期服用内分泌药物或口服抗肿瘤药物治疗。
（十一）类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）
判定标准:
1、关节内及其周围的晨僵至少持续1小时;
2、至少同时有3个以上关节区软组织肿或积液;
3、腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀;
4、对称性关节炎;
5血清RF阳性、抗CCP抗体阳性、C反应蛋白升高;
6、X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙变窄）或关节MRI改变（关节水肿）。
判定依据:
同时具备1、2、3、4款病程持续6周以上及5、6款中的至少一项。
（十二）重症肌无力（含运动神经元病）
判定标准:
1、临床特征是受累骨骼异常,表现为易疲劳,肌无力朝轻夕重,重者可出现肌无力现象;
2、肌疲劳试验阳性;
3、抗胆碱酯酶药物试验阳性;
4、重复电刺激查阳性;
5、血清免疫球蛋白IgG增高、抗AchR抗体阳性。
判定依据：
同时具备1、2款和3、4、5款中的任何一项。
（十三）风湿性心脏病（心功能不全3级以上）
判定标准：
1、心功能不全，心功能3级以上;
2、心脏彩超示左心房增大；或二尖瓣狭窄，伴有或不伴有二尖瓣关闭不全；或主动脉瓣或三尖瓣狭窄，关闭不全。
判定依据：同时具备1、2项。
（十四）房颤
判定标准：
心电图（1）p波消失，出现房颤波（f波）；（2）RR间期绝对不等。
判定依据：具备上述条件。
（十五）活动性结核病
判定标准：
排除其它疾病符合以下项目：
1、影像学检查活动性结核表现；
2、结核病临床表现（症状、体征）；
3、结核菌素皮试试验（PPD）中度阳性或强阳性、血清结核抗体阳性、γ-干扰素释放试验阳性（T细胞T-spot检测等）；
4、胸水、腹水、脑脊液、心包液等体液符合符合渗出液表现、腺苷脱氨酶升高；
5、支气管镜检查（镜下结核表现或取分泌物、刷检、活检结核菌检测阳性）；
6、细菌学检查（涂片显微镜检查阳性、结核菌培养阳性）；
7、分子生物学（PCR、X-pert等核酸检测结核菌阳性）；
8、结核病病理学检查确诊。
判定依据：
符合第1条及第2、3、4、5条任意一条；或符合第6、7、8条任意一条。
（十六）慢性阻塞性肺疾病
判定标准：
1、近三年内X光胸片提示两肺透亮度增加，膈肌低位达第十后肋下缘以下，肋骨平直，并且至少具备下列条件之一：（1）近三年内呼吸功能检查，第一秒用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）≤60%，最大通气量低于预计值的80%，残气量/肺总量≥40%；（2）近三年内血气分析结果提示PaCO2≥50mmHg，PaO2≤70mmHg，并有呼吸性酸中毒；（3）彩超：右心扩大；（4）血细胞比容≥0.5；
2、近三年内住院一次以上，且至少具备下列并发症之一：（1）急性肺部感染；（2）自发性气胸；（3）呼吸衰竭或心衰。
判定依据：有明确的慢性阻塞性肺气肿病史资料，并且具备1、2项条件之一。
（十七）严重精神障碍疾病
判定标准：
1、符合精神分裂症的诊断标准，且在住院病历中有明确的诊断，经系统药物治疗一年以上病情无明显缓解；
2、既往有精神分裂症的病史，现在症状未缓解、残留或再现的；
3、既往有精神分裂症的病史，现在因患该精神障碍失去工作能力，社会功能严重受损的；
4、既往有精神分裂症的病史，停药后病情即复发的；
5、既往有精神分裂症的病史，现在需继续服药治疗或防复发的。
判定依据：同时具备第1条和第2-5款中的任意一条。
（十八）肺源性心脏病（慢性心力衰竭）
判定标准：
1、肺动脉高压，右心室增大；
2、右心衰症状和体征（颈静脉怒张，肝大且有压痛（+），肝颈静脉回流征（+），下肢浮肿等）；
3、胸片提示心界扩大，右下肺动脉段扩张，其横径≥15mm,或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07，肺动脉段明显突出等；
4、心脏彩超提示右心室扩大，或心电图提示肺性P波。
判定依据：同时具备上述条件任意两项。
第三章 资格认定及补助方法、标准
第九条 鉴定通过的享受慢性病医药费补助患者,不进行复查，如患新增病种，病情符合规定情形标准的需按本《办法》规定重新申报审批。
第十条 享受慢性病医药费补助待遇的人员,可持社会保障卡在经市医疗保障局批准并与医疗保障服务中心签订服务协议的市城镇基本医疗保险慢性病定点医疗机构或定点药店就医购药。
第十一条 城镇职工慢性病医药费补助统筹基金单病种最高支付限额确定为每年600元至3200元,对同时患有多种慢性病病种人员的最高支付限额，按照待遇水平较高的疾病享受门诊慢性病待遇，最高支付限额3200元。 （慢性病各病种医药费补助最高支付限额见附表。慢性病医药费补助当年结算,不可结转下一年度使用。）
第十二条 经鉴定被确定可享受慢性病医药费补助待遇的异地就医城镇职工基本医疗保险参保人员,应到市医疗保障服务中心办理异地居住手续,异地备案人员在登记备案统筹地区的定点医药机构发生的门诊慢性病费用先由个人垫付，年底前按照相关规定到参保地医疗保障服务中心进行报销，因自身原因在规定时间内未到参保地医疗保障服务中心进行结算报销的视为放弃不予报销。
第十三条 享受慢性病医药费补助待遇的人员,由于个人或单位等原因欠缴医疗保险费期间,不享受慢性病医药费补助待遇,补缴医疗保险费后继续享受相应待遇但不享受欠费期间慢性病医药费补助待遇。
第四章 管理与监督
第十四条 城镇职工慢性病医疗费补助待遇实行信息化管理,慢性病定点医疗机构、定点药店要及时准确将诊疗和结算信息录入医保管理系统,否则发生的医药费用不予结算。
第十五条 城镇职工慢性病定点诊疗的医疗机构和定点药店要按照定点医疗机构具有医保处方权医生开具的慢性病门诊药品处方提供购药服务。门诊慢性病实行患者本人实名就医，各定点医药机构应认真查验参保人员身份及所持的社会保障卡。一次处方量以30日以内量为限。城镇职工慢性病定点诊疗的医疗机构和定点药店要按照定点医疗机构具有医保处方权医生开具的慢性病门诊药品处方提供购药服务,对高血压（III期以上）、糖尿病合并症、冠心病（心功能不全3级以上）、脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍）等四类门诊慢性病患者，在定点医药机构一次最多可开具12周以内相关药品。定点医疗机构要为享受补助慢性病人员建立门诊病历。首诊记录应详细记录病史、查体及辅助检查,诊断明确,诊断记录须动态地反映病情变化及治疗效果,医生可依据病情调整慢性病购药处方。慢性病定点医疗机构、定点药店应遵守有关规定和市医疗保障服务中心与之签订的《服务协议》,严格执行国家处方调剂规定,保证慢性病患者的用药安全。售药时,应认真审验,并按照规定将所售药品销售单装订成册备查。在服务过程中,如违反相关规定,一经查实依据《服务协议》的规定进行处理,并按照《社会保险法》及相关法律、法规规定进行处罚,直至取消定点医疗机构和定点药店资格。
第十六条 申报慢性病医药费补助待遇的人员,应当提供真实可靠的材料,不得采取提供虚假材料或用冒名顶替参加检查等手段骗取慢性病医药费补助待遇,违反者除追回补助费用外,三年内不得申报慢性病医疗费补助待遇。
第十七条 享受慢性病医药费补贴待遇的人员,不得用慢性病医药费补助账户购买《药品目录》外或与经认定的慢性病治疗无关的药品,违反规定者,取消慢性病医药费补助待遇资格,三年内不得申报慢性病医药费补助待遇。
第十八条 对参与慢性病检查过程中弄虚作假的工作人员和专家组成员,经查证核实,情况属实的,对弄虚作假专家组成员除承担相关检查费用外,取消其医保处方权;对弄虚作假的工作人员给予纪律处分,并全市通报,情节严重的,交有关部门追究法律责任。
第十九条 本办法由市医疗保障局负责解释。
第二十条 本办法未尽事宜，由市医疗保障局另行发文执行；国家和省有新规定的，从其规定。
第二十一条 本办法自印发之日起30日后施行。《鸡西市城镇职工基本医疗保险慢性病医药费补助管理暂行办法》（鸡人社〔2013〕157号）、《鸡西市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病新增病种准入标准》的通知（鸡人社规〔2018〕3号）同时废止。
市慢性病医药费补助工作小组下设办公室,地点设在市医疗保障服务中心慢特病待遇科,负责市慢性病医药费补助工作小组的日常工作。市慢性病医药费补助鉴定专家,由我市各医院具有副主任医师以上职称的医生组成。