第一章?总?则
第一条为进一步规范完善医疗保障定点医药机构协议管理，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《江苏省医疗保障局关于贯彻落实<医疗机构医疗保障定点管理暂行办法>和<零售药店医疗保障定点管理暂行办法>的通知》（苏医保发〔2021〕2号）等文件，结合本市实际，制定本规程。
第二条本规程适用于苏州全市范围内医疗保障定点医药机构协议管理的申请、评估及医保协议的签订、履行、中止和解除。
第三条本规程所指的定点医药机构，是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指自愿与医保经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指自愿与医保经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。
医保协议是指由医保经办机构与医药机构经协商谈判而签订的，用于规范双方权利、义务及责任的行政协议。
第四条苏州市各级医保经办机构应建立定点医药机构协议管理领导小组，决策部署本辖区协议管理定点工作，确定新增协议管理的医药机构名单，决定协议管理定点医药机构的退出。
第二章?申请条件
第五条医药机构申请纳入医保定点应具备条件：
（一）医疗机构申请纳入医保定点应具备以下条件：
1.持有《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》或《军队医疗机构为民服务许可证》，以及与之对应的《营业执照》或《事业法人登记证书》或《民办非企业单位登记证书》等；
2.医疗机构为以下机构类型：
（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、康复医院；
（2）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；
（3）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；
（4）独立设置的急救中心；
（5）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
（6）养老机构内设的医疗机构。
3.医疗机构正式运营至少3个月；
4.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；
5.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
6.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；
7.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；
8.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
（二）零售药店申请纳入医保定点应具备以下条件：
1.持有《药品经营许可证》和与之对应的《营业执照》；
2.在注册地正式经营至少3个月；
3.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；
4.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；
5.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；
6.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
7.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；
8.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第六条医药机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的（医疗机构适用）；
2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的（医疗机构适用）；
3.未依法履行行政处罚责任的；
4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医药机构被解除医保协议，未满5年的；
8.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
9.法律法规规定的其他不予受理的情形。
第三章?材料受理
第七条符合申请条件的苏州市医药机构可以向全市各级医保经办机构提出医保定点申请。
第八条苏州全市范围内统一申请材料受理标准。
医疗机构向医保经办机构提出医保定点申请，提交以下材料：《苏州市医疗保障定点医疗机构协议管理申请表》（附件1）及填表说明中所列相关材料。
零售药店向医保经办机构提出医保定点申请，提交以下材料：《苏州市医疗保障定点零售药店协议管理申请表》（附件2）及填表说明中所列相关材料。
材料不齐全或者材料不符合要求的，医保经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知需补正材料。申请单位提出申请并且材料齐全符合申请条件的予以受理，否则不予以受理，并告知申请人不予受理的理由。
第九条苏州全市范围内统一材料审核要求，受理材料的医保经办机构通过资料审查、查询医保信息系统、函询相关部门意见等形式，对医药机构申报材料和信息进行审核，对医药机构及其法定代表人、主要负责人或实际控制人的信用状况等进行评估。
第四章?评估签约
第十条各级医保经办机构成立评估小组或委托第三方机构，对已受理且注册地在本辖区的医药机构开展评估，核查证照、人员配备、运营情况、管理制度、设备设施、信息系统等方面。
第十一条受理并完成申请材料审核的医药机构，交由评估小组或委托第三方机构开展现场评估。各级医保经办机构根据材料审核及现场评估结果确定本辖区内拟新增医保定点的医药机构公示名单。
第十二条各级医保经办机构分别对本辖区内纳入公示名单的医药机构进行公示，公示期为10个工作日。公示有异议且查实不符合医保定点条件的，不予纳入医保定点；对未纳入医保定点的医药机构，医保经办机构告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，医药机构整改3个月后可申请再次评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
第十三条医保经办机构与入选的医药机构进行平等沟通，协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。
第十四条纳入医保定点的医药机构，以申请时间为准，需保持有关资质的稳定性，凡材料受理、材料审核、现场评估、社会公示、协议签订的五个环节中任一环节，与申请递交时单位名称、单位地址、法定代表人不一致的，视作该医药机构自动放弃当次医保定点申请。
第十五条医药机构申请纳入医保定点协议管理的办理时间从受理申请到确定公示名单不超过20个工作日。
第五章?协议履行
第十六条医保经办机构和定点医药机构应共同遵守协议条款，加强自身内部管理，为参保人员提供优质的医疗保障服务。
第十七条定点医药机构应在国家医保信息业务标准数据库动态平台完成单位信息维护并被赋予国家医保编码，按规定使用国家统一的医保编码，同时做好国家医保信息业务编码标准数据库中机构资质、人员信息等的日常维护工作。
第十八条定点医药机构的名称、地址、法定代表人、银行账户等相关信息发生变更时，应及时至各级医保经办机构完成定点医药机构信息变更手续。定点医药机构信息发生变更未按要求及时办理变更的，按照相关管理规定及医保协议处理。
第十九条定点医药机构在显著位置悬挂统一样式的定点医药机构标识。
第六章?协议续签、中止或解除
第二十条医保协议续签工作由各级医保经办机构组织。各级医保经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。
第二十一条医保协议中止是指医保经办机构与定点医药机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。
第二十二条医保协议解除是指医保经办机构与定点医药机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。
第二十三条定点医药机构可提出中止医保协议申请，经医保经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医药机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。
第二十四条定点医药机构主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的，应提前3个月向医保经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。
第二十五条医保经办机构与定点医药机构中止、解除协议按照医保协议相关规定执行。
第七章?附则
第二十六条国家、省有新规定的，按新规定执行。
第二十七条本规程由苏州市医疗保障基金管理中心负责解释。
第二十八条本规程自发布之日起实施。