|
1
|
4
|
氯己定
|
外用液体剂
|
乙
|
△
|
|
0
|
|
2
|
19
|
艾普拉唑
|
口服常释剂型
|
乙
|
限有十二指肠溃疡诊断患者的二线用药
|
|
10
|
|
3
|
28
|
间苯三酚
|
注射剂
|
乙
|
|
|
10
|
|
4
|
45
|
多拉司琼
|
注射剂
|
乙
|
限放化疗且吞咽困难患者的二线用药
|
|
15
|
|
5
|
72
|
聚卡波非钙
|
口服常释剂型
|
乙
|
△
|
|
15
|
|
6
|
73
|
普芦卡必利
|
口服常释剂型
|
乙
|
限二线用药
|
|
15
|
|
7
|
★（101）
|
谷赖胰岛素
|
注射剂
|
乙
|
◇；限Ⅰ型糖尿病患者；其他短效胰岛素和口服药难以控制的Ⅱ型糖尿病患者
|
|
15
|
|
8
|
119
|
米格列醇
|
口服常释剂型
|
乙
|
|
|
15
|
|
9
|
122
|
阿格列汀
|
口服常释剂型
|
乙
|
限二线用药
|
|
40
|
|
10
|
123
|
利格列汀
|
口服常释剂型
|
乙
|
限二线用药
|
|
40
|
|
11
|
124
|
沙格列汀
|
口服常释剂型
|
乙
|
限二线用药
|
|
40
|
|
12
|
125
|
维格列汀
|
口服常释剂型
|
乙
|
限二线用药
|
|
40
|
|
13
|
126
|
西格列汀
|
口服常释剂型
|
乙
|
限二线用药
|
|
40
|
|
14
|
TX01
|
利拉鲁肽
|
注射剂
|
乙
|
限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方。
|
410元（3ml:18mg/支，预填充注射笔）
|
40
|
|
15
|
164
|
特利加压素
|
注射剂
|
乙
|
限食管静脉曲张出血抢救
|
|
15
|
|
16
|
178
|
依替巴肽
|
注射剂
|
乙
|
限急性冠脉综合征的介入治疗
|
|
40
|
|
17
|
179
|
吲哚布芬
|
口服常释剂型
|
乙
|
限阿司匹林不能耐受的患者
|
|
15
|
|
18
|
TX02
|
替格瑞洛
|
口服常释剂型
|
乙
|
限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。
|
8.45元（90mg/片）
|
15
|
|
19
|
TX03
|
重组人尿激酶原
|
注射剂
|
乙
|
限急性心肌梗死发病12小时内使用
|
1020元（5mg（50万IU）/支）
|
40
|
|
20
|
187
|
达比加群酯
|
口服常释剂型
|
乙
|
限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者
|
|
40
|
|
21
|
188
|
阿哌沙班
|
口服常释剂型
|
乙
|
限下肢关节置换手术患者
|
|
40
|
|
22
|
191
|
舒洛地特
|
口服常释剂型
|
乙
|
限有明确临床检查证据及体征的下肢静脉血栓治疗
|
|
40
|
|
23
|
213
|
重组人凝血因子IX
|
注射剂
|
乙
|
限儿童乙型血友病；成人乙型血友病限出血时使用
|
|
40
|
|
24
|
TX04
|
重组人凝血因子Ⅶa
|
注射剂
|
乙
|
限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。
|
5780元
（1mg（50KIU）/支）
|
40
|
|
25
|
265
|
胰蛋白酶
|
注射剂
|
乙
|
|
|
40
|
|
26
|
266
|
血液滤过置换基础液
|
注射剂
|
乙
|
|
|
0
|
|
27
|
267
|
血液滤过置换液
|
注射剂
|
乙
|
|
|
0
|
|
28
|
281
|
伊布利特
|
注射剂
|
乙
|
限新发房颤转复
|
|
40
|
|
29
|
292
|
左西孟旦
|
注射剂
|
乙
|
限规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗
|
|
40
|
|
30
|
296
|
尼可地尔
|
口服常释剂型
|
乙
|
|
|
10
|
|
31
|
302
|
腺苷
|
注射剂
|
乙
|
|
|
10
|
|
32
|
303
|
伊伐布雷定
|
口服常释剂型
|
乙
|
|
|
15
|
|
33
|
TX04
|
重组人脑利钠肽
|
注射剂
|
乙
|
限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3天。
|
585元（0.5mg（500U）/瓶）
|
40
|
|
34
|
TX06
|
托伐普坦
|
口服常释剂型
|
乙
|
限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度<125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。
|
99元（15mg/片）
168.3元（30mg/片）
|
40
|
|
35
|
TX07
|
阿利沙坦酯
|
口服常释剂型
|
乙
|
|
7.05元（240mg/片）
3.04元（80mg/片）
|
15
|
|
36
|
399
|
匹伐他汀
|
口服常释剂型
|
乙
|
|
|
15
|
|
37
|
430
|
重组人酸性成纤维细胞生长因子
|
外用冻干制剂
|
乙
|
|
|
15
|
|
38
|
477
|
吡美莫司
|
软膏剂
|
乙
|
限重度特应性皮炎患者的二线用药
|
|
15
|
|
39
|
531
|
聚苯乙烯磺酸钙
|
口服散剂
|
乙
|
|
|
10
|
|
40
|
539
|
赛洛多辛
|
口服常释剂型
|
乙
|
|
|
10
|
|
41
|
★（545）
|
缩宫素
|
喷雾剂
|
乙
|
|
|
60
|
|
42
|
552
|
复方倍他米松
|
注射剂
|
乙
|
|
|
10
|
|
43
|
566
|
帕立骨化醇
|
注射剂
|
乙
|
限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者
|
|
10
|
|
44
|
567
|
西那卡塞
|
口服常释剂型
|
乙
|
限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者
|
|
10
|
|
45
|
571
|
替加环素
|
注射剂
|
乙
|
限复杂性腹腔感染、复杂性皮肤及软组织感染、社区获得性肺炎的重症患者，以及多重耐药的鲍曼不动杆菌或碳青霉烯类耐药的肠杆菌感染患者（不包括中枢神经系统、尿路感染）
|
|
40
|
|
46
|
617
|
厄他培南
|
注射剂
|
乙
|
限腹腔感染、复杂性皮肤及附属器感染、社区获得性肺炎、复杂性尿道感染、急性盆腔感染；直结肠手术的预防感染
|
|
40
|
|
47
|
631
|
环酯红霉素
|
口服液体剂
|
乙
|
|
|
5
|
|
48
|
★（444）
|
克林霉素棕榈酸酯
|
口服液体剂
|
乙
|
限儿童或经口鼻饲管途径给药
|
|
0
|
|
49
|
★（444）
|
克林霉素棕榈酸酯
|
颗粒剂
|
|
|
|
5
|
|
50
|
659
|
达托霉素
|
注射剂
|
乙
|
限有证据支持的金黄色葡萄球菌菌血症（含右心心内膜炎）
|
|
40
|
|
51
|
TX08
|
吗啉硝唑氯化钠
|
注射剂
|
乙
|
限二线用药。
|
106元（100ml：500mg吗啉硝唑和900mg氯化钠/瓶）
|
10
|
|
52
|
TX09
|
泊沙康唑
|
口服液体剂
|
乙
|
限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。
|
2800元（40mg/ml 105ml/瓶）
|
40
|
|
53
|
676
|
环丝氨酸
|
口服常释剂型
|
乙
|
|
|
15
|
|
54
|
702
|
恩曲他滨替诺福韦
|
口服常释剂型
|
乙
|
限艾滋病病毒感染
|
|
10
|
|
55
|
705
|
齐多夫定
|
口服液体剂
|
乙
|
限艾滋病病毒感染
|
|
10
|
|
56
|
★（705）
|
齐多夫定
|
注射剂
|
乙
|
限艾滋病病毒感染
|
|
10
|
|
57
|
706
|
司他夫定
|
口服散剂
|
乙
|
限艾滋病病毒感染
|
|
10
|
|
58
|
708
|
替诺福韦二吡呋酯
|
口服常释剂型
|
乙
|
限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断
|
|
15
|
|
59
|
709
|
利匹韦林
|
口服常释剂型
|
乙
|
限艾滋病病毒感染
|
|
10
|
|
60
|
711
|
帕拉米韦氯化钠
|
注射剂
|
乙
|
限有明确甲型流感诊断且为重症患者的治疗
|
|
15
|
|
61
|
759
|
地西他滨
|
注射剂
|
乙
|
限高危的骨髓增生异常综合征患者
|
|
40
|
|
62
|
798
|
埃克替尼
|
口服常释剂型
|
乙
|
限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。
|
|
40
|
|
63
|
799
|
达沙替尼
|
口服常释剂型
|
乙
|
限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者
|
|
40
|
|
64
|
800
|
吉非替尼
|
口服常释剂型
|
乙
|
限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。
|
|
40
|
|
65
|
801
|
伊马替尼
|
口服常释剂型
|
乙
|
限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据；胃肠间质瘤
|
|
40
|
|
66
|
TX10
|
曲妥珠单抗
|
注射剂
|
乙
|
限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。
|
7600元（440mg（20ml）/瓶）
|
按省特药管理规定执行
|
|
67
|
TX11
|
贝伐珠单抗
|
注射剂
|
乙
|
限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。
|
1998元（100mg（4ml）/瓶）
|
40
|
|
68
|
TX12
|
尼妥珠单抗
|
注射剂
|
乙
|
限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。
|
1700元（10ml：50mg/瓶）
|
40
|
|
69
|
TX13
|
利妥昔单抗
|
注射剂
|
乙
|
限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。
|
2418元（100mg/10ml/瓶）
8289.87元（500mg/50ml/瓶）
|
40
|
|
70
|
TX14
|
厄洛替尼
|
口服常释剂型
|
乙
|
限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。
|
195元 （150mg/片）
142.97元 （100mg/片）
|
40
|
|
71
|
TX15
|
索拉非尼
|
口服常释剂型
|
乙
|
限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。
|
203元 （0.2g/片）
|
40
|
|
72
|
TX16
|
拉帕替尼
|
口服常释剂型
|
乙
|
限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。
|
70元（250mg/片）
|
40
|
|
73
|
TX17
|
阿帕替尼
|
口服常释剂型
|
乙
|
限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。
|
136元（250mg/片）
185.5元（375mg/片）
204.15元（425mg/片）
|
40
|
|
74
|
TX18
|
硼替佐米
|
注射剂
|
乙
|
限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付。
|
6116元（3.5mg/瓶）
2344.26元（1mg/瓶）
|
40
|
|
75
|
TX19
|
重组人血管内皮抑制素
|
注射剂
|
乙
|
限晚期非小细胞肺癌患者。
|
630元（15mg/2.4×10^5 U/3ml/支）
|
40
|
|
76
|
TX20
|
西达本胺
|
口服常释剂型
|
乙
|
限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。
|
385元（5mg/片）
|
40
|
|
77
|
TX21
|
阿比特龙
|
口服常释剂型
|
乙
|
限转移性去势抵抗性前列腺癌。
|
144.92元（250mg/片）
|
40
|
|
78
|
TX22
|
氟维司群
|
注射剂
|
乙
|
限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。
|
2400元（5ml：0.25g/支）
|
40
|
|
79
|
823
|
聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子
|
注射剂
|
乙
|
限前次化疗发生过重度中性粒细胞减少合并发热的病人
|
|
40
|
|
80
|
TX23
|
重组人干扰素β-1b
|
注射剂
|
乙
|
限常规治疗无效的多发性硬化患者。
|
590元（0.3mg/支）
|
40
|
|
81
|
844
|
抗人T细胞兔免疫球蛋白
|
注射剂
|
乙
|
限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗；重型再生障碍性贫血
|
|
40
|
|
82
|
845
|
兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白
|
注射剂
|
乙
|
限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗；重型再生障碍性贫血
|
|
40
|
|
83
|
TX24
|
依维莫司
|
口服常释剂型
|
乙
|
限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。
|
148元（5mg/片）
87.05元（2.5mg/片）
|
40
|
|
84
|
846
|
重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白
|
注射剂
|
乙
|
限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方
|
|
40
|
|
85
|
847
|
巴利昔单抗
|
注射剂
|
乙
|
限器官移植的诱导治疗
|
|
40
|
|
86
|
850
|
吡非尼酮
|
口服常释剂型
|
乙
|
限特发性肺纤维化
|
|
40
|
|
87
|
TX25
|
来那度胺
|
口服常释剂型
|
乙
|
限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与硼替佐米联合使用不予支付。
|
866元 （10mg/片）
1101.99元（25mg/片）
|
40
|
|
88
|
858
|
酮咯酸氨丁三醇
|
注射剂
|
乙
|
限手术后疼痛或严重急性疼痛的短期治疗
|
|
15
|
|
89
|
874
|
依托考昔
|
口服常释剂型
|
乙
|
限二线用药
|
|
15
|
|
90
|
892
|
米库氯铵
|
注射剂
|
乙
|
|
|
5
|
|
91
|
901
|
非布司他
|
口服常释剂型
|
乙
|
限肾功能不全或别嘌醇过敏的痛风患者
|
|
10
|
|
92
|
903
|
胆维丁
|
口服乳剂
|
乙
|
限婴幼儿佝偻病
|
|
5
|
|
93
|
909
|
伊班膦酸
|
注射剂
|
乙
|
限重度骨质疏松或恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者
|
|
40
|
|
94
|
910
|
因卡膦酸二钠
|
注射剂
|
乙
|
限恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者
|
|
40
|
|
95
|
930
|
氯普鲁卡因
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注射剂
|
乙
|
|
|
10
|
|
96
|
944
|
氢吗啡酮
|
注射剂
|
乙
|
|
|
10
|
|
97
|
948
|
纳布啡
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注射剂
|
乙
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限复合麻醉
|
|
10
|
|
98
|
951
|
丁丙诺啡
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透皮贴剂
|
乙
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限非阿片类止痛剂不能控制的慢性中重度疼痛患者的二线用药
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10
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99
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965
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普瑞巴林
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口服常释剂型
|
乙
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限带状疱疹患者的神经疼痛二线治疗
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10
|
|
100
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988
|
屈昔多巴
|
口服常释剂型
|
乙
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限二线用药
|
|
10
|
|
101
|
993
|
罗匹尼罗
|
口服常释剂型
缓释控释剂型
|
乙
|
限二线用药
|
|
10
|
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102
|
TX26
|
喹硫平
|
缓释控释剂型
|
乙
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3.72元 （50mg/片）
10.76元（200mg/片）
14.68元（300mg/片）
|
10
|
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103
|
TX27
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帕罗西汀
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肠溶缓释片
|
乙
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|
4.59元（12.5mg/片）
7.8元（25mg/片）
|
5
|
|
104
|
1051
|
阿戈美拉汀
|
口服常释剂型
|
乙
|
限二线用药
|
|
10
|
|
105
|
1056
|
米那普仑
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口服常释剂型
|
乙
|
|
|
10
|
|
106
|
1064
|
咖啡因
|
注射剂
|
乙
|
|
|
5
|
|
107
|
★（1083）
|
丁苯酞氯化钠
|
注射剂
|
乙
|
限轻、中度急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用并持续不超过14天
|
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10
|
|
108
|
1086
|
利鲁唑
|
口服常释剂型
|
乙
|
|
|
15
|
|
109
|
1088
|
天麻素
|
口服常释剂型
|
乙
|
|
|
10
|
|
110
|
1100
|
磺胺多辛乙胺嘧啶
|
口服常释剂型
|
乙
|
|
|
10
|
|
111
|
1121
|
奥洛他定
|
口服常释剂型
|
乙
|
限二线用药
|
|
10
|
|
112
|
1143
|
茚达特罗
|
粉雾剂
|
乙
|
限二线用药
|
|
10
|
|
113
|
1156
|
福多司坦
|
口服常释剂型
|
乙
|
限二线用药
|
|
5
|
|
114
|
1174
|
贝他斯汀
|
口服常释剂型
|
乙
|
△；限二线用药
|
|
5
|
|
115
|
1200
|
溴芬酸钠
|
滴眼剂
|
乙
|
限眼部手术后炎症
|
|
10
|
|
116
|
1208
|
醋甲唑胺
|
口服常释剂型
|
乙
|
|
|
10
|
|
117
|
★（1121）
|
奥洛他定
|
滴眼剂
|
乙
|
△
|
|
15
|
|
118
|
TX28
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康柏西普
|
眼用注射液
|
乙
|
限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。
|
5550元（10mg/ml 0.2ml/支）
|
40
|
|
119
|
TX29
|
雷珠单抗
|
注射剂
|
乙
|
限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4. .每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。
|
5700元（10mg/ml 0.2ml/支、10mg/ml 0.165ml/支（预充式））
|
40
|
|
120
|
1221
|
维生素A棕榈酸酯
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眼用凝胶剂
|
乙
|
限有Sjogren''s综合征、神经麻痹性角膜炎、暴露性角膜炎的患者
|
|
15
|
|
121
|
★（428）
|
重组人表皮生长因子
|
滴眼剂
|
乙
|
限有明确角膜溃疡或角膜损伤的患者
|
|
15
|
|
122
|
1247
|
复方氯解磷定
|
注射剂
|
乙
|
|
|
0
|
|
123
|
TX30
|
司维拉姆
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口服常释剂型
|
乙
|
限透析患者高磷血症。
|
8.1元（800mg/片）
|
10
|
|
124
|
TX31
|
碳酸镧
|
咀嚼片
|
乙
|
限透析患者高磷血症。
|
14.65元（500mg/片）
19.98元（750mg/片）
24.91元（1000mg/片）
|
10
|
|
125
|
1288
|
锝【99mTc】二巯丁二酸盐
|
注射剂
|
乙
|
|
|
10
|
|
126
|
1289
|
锝【99mTc】聚合白蛋白
|
注射剂
|
乙
|
|
|
10
|
|
127
|
1290
|
锝【99mTc】喷替酸盐
|
注射剂
|
乙
|
|
|
10
|
|
128
|
1291
|
锝【99mTc】双半胱氨酸
|
注射剂
|
乙
|
|
|
10
|
|
129
|
1292
|
锝【99mTc】亚甲基二膦酸盐
|
注射剂
|
乙
|
|
|
10
|
|
130
|
1293
|
锝【99mTc】依替菲宁
|
注射剂
|
乙
|
|
|
10
|
|
131
|
1294
|
碘【125I】密封籽源
|
放射密封籽源
|
乙
|
|
|
10
|
|
132
|
1295
|
碘【131I】化钠
|
口服溶液剂
|
乙
|
|
|
10
|
|
133
|
1296
|
胶体磷【32P】酸铬
|
注射剂
|
乙
|
|
|
10
|
|
134
|
1297
|
氯化锶【89Sr】
|
注射剂
|
乙
|
|
|
10
|