市医保中心，各县(区、管委会)医保分局，各有关定点医疗机构：

为进一步做好城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种的管理，规范和保障门诊特殊病种患者的基本医疗，现结合我市实际，就关于调整我市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种报销待遇的通知如下：

一、调整城乡居民医保门诊特殊病种及报销比例

城乡居民医保门诊特殊病种共计31种，分八类进行门诊特殊病种和治疗项目医疗费用支付待遇：

1.重症尿毒症门诊透析治疗报销比例80%，年度封顶线5万元。

2.重性精神病报销比例90%，年度封顶线10000元。

3.癫痫病、儿童听力障碍（干预）、强直性脊柱炎、帕金森病、支气管哮喘、甲状腺功能亢进、脑卒中及后遗症、重症肌无力、慢性肾炎、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、白内障门诊手术治疗、类风湿性关节炎、冠心病共14种病种报销比例60%，年度封顶线6000元。

4.恶性肿瘤病门诊化疗和放疗、器官移植抗排斥反应治疗、慢性心功能衰竭、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、肝硬化（失代偿期）、慢性肝炎（乙、丙、丁型）、儿童先天性心脏病共10种病种报销比例市外定点医疗机构40%，三级定点医疗机构55%，二级定点医疗机构75%，一级定点医疗机构为85%，年度封顶线4万元。

5.糖尿病、高血压报销比例市外定点医疗机构40%，三级定点医疗机构55%，二级定点医疗机构75%，一级定点医疗机构为90%，年度封顶线4000元。取消高血压和糖尿病基层就诊全额保障药品目录100%补偿待遇。

6.慢性阻塞性肺气肿报销比例60%，年度封顶线2000元。

7.结核病报销比例85%，年度封顶线7000元。

8.戈谢病报销比例60%，年度封顶线25万元。

二、调整城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种统筹基金起付标准

城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种从2021年1月1日起设置起付线，起付线为300元，两种以上门诊特殊病种的合并一个起付线，乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生所（社区卫生服务站）不设起付线。

三、几点要求

1.严格特殊病种审核。高血压病和糖尿病特殊病种可由二级及以上医疗机构和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）认定（村卫生所和社区卫生服务站不能认定）。各定点医疗机构督促医生要严格按照卫生部门制定的临床诊疗规范标准及《莆田市医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表》（以下简称《申请表》，见附表1）要求，根据相关疾病检查报告材料或有明确诊断的出院小结，认真填写病史介绍（含起病时间、主要症状、治疗经过、主要检查、化验结果）以及疾病诊断等内容。定点医院医保办或医务科负责审核相关材料，确保材料真实，填写审核意见并盖章。若发现医师弄虚作假，违规为参保人员填写《申请表》的，医保经办机构有权暂停或取消医师医保处方权，并对违规费用予以追回。对于参保人员累计申请超过3种门诊特殊病种的，医保经办机构要严格核查门诊特殊病种的真实性。

2.确保就医人卡相符。门诊医师须核对参保患者是否持本人社保卡就诊，保证人卡相符。除因残疾或瘫痪行动不便、年龄超过75周岁且行动不便、患有精神类疾病且属于无民事行为能力或限制行为能力、未成年人或参保患者因外伤等原因造成行动不便的，其本人或监护人可以委托代理人开具药品处方（同时须做登记，登记表见附表2），未登记的视为违规行为，其发生的医疗费用医保基金不予支付，其他情况不得使用他人社保卡就诊或开药。

3.加强药品处方管理。门诊医师在开具长期处方时须核对就诊患者既往病史、健康档案以及先前处方情况，若出现频繁就诊、大处方等异常情况，应当及时上报医保部门。各定点医疗机构要严格筛查费用异常、就诊频次高的患者，对于单张处方药品费用达3000元以上的，定点医疗机构需进一步加强自查，对违反处方管理规定、不合理用药的医师要予以严厉查处。要适时开展药品包装“拆零毁型”工作，在保证药品安全有效的前提，定点医疗机构对药品应拆至最小包装并在所有包装标注明显、不可逆、不可移除的标识，拆除的包装应统一销毁、处理，执行包装处置的药品原则上以价格高、销量大、倒卖风险大的常用药、国家谈判药品等为主。

本通知自2020年8月1日起实施，其中城乡居民医保门诊特殊病种起付线300元和重性精神病门诊特殊病种年度封顶线10000元自2021年1月1日起实施，之前相关规定与本通知规定不一致的，以本通知规定为准。

本通知规定由市医疗保障局负责解释。

莆田市医疗保障局       

2020年6月22日