各定点医药机构:

根据《关于开展2022年基本医疗保险定点医疗机构医疗保障服务协议年度考核工作的通知》《2022年贵港市医疗保障定点零售药店服务协议》（以下简称“服务协议”）和《平南县医疗保障局关于开展2022年度基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核的通知》的文件要求，平南县医疗保障局于2023年1-3月对全县医保定点医疗机构和定点零售药店2022年贵港市医疗服务协议执行情况进行年度考核。本次考核工作由实地考核和年度内各项检查组成，包括日常检查、智能监控、专项检查、年度考核等。现将考核结果通报如下：

一、基本情况

(一)考核对象

1.全县已签订2022年度贵港市基本医疗保险定点医疗机构医疗保障服务协议的41家定点医疗机构。

2.全县已签订2022年度贵港市基本医疗保险定点零售药店医疗保障服务协议的151家定点零售药店。

(二)考核总体情况

1.各定点医疗机构基本能够按照服务协议有关规定执行，遵守医疗管理制度和操作规程，为参保患者提供合理的基本医疗保障服务。但仍有部分定点医疗机构存在不配合医保经办部门完成医保有关工作，存在医保医疗服务方面管理不够规范，对符合门慢病种但未办理门慢卡的参保患者没有及时引导办理门慢卡、不合理收费、药品耗材管理混乱等问题。

2.各定点零售药店基本能够按照服务协议有关规定，积极履行服务协议，建立医保管理制度，做好医保服务管理，为参保人提供合理的基本医疗购药服务，但也存在一些实际问题，仍有药店存在进销存不符，未为从业人员缴纳职工类社会保险现象。

(三)考核结果

1.定点医疗机构:(1)住院和门诊均是定点医疗机构的共39家，考核总分500分，加分项50分。根据考评标准，评定优秀等次定点医疗机构26家，继续签下年度服务协议;合格等次13家，继续签下年度服务协议（详见附件1）。

(2)仅门诊是定点医疗机构的共2家，考核总分250分，加分项30分。根据考评标准，评定优秀等次2家，继续签下年度服务协议（详见附件1）。

2.定点零售药店:完成考核的151 家定点零售药店中，考核等级为甲等的共136家，继续签订下一年度服务协议，质量保证金全部结付;考核等级为乙等的共15家，拨付80%年度履约保证金，根据违规情况暂停医保服务协议1到6个月（详见附件2）。

二、定点医疗机构存在的主要问题

（一）基础管理方面

主要通过现场核查各定点医疗机构的医保政策宣传、医疗机构医保政策培训和完成各项医保工作情况，发现有部分定点医疗机构医保政策宣传没有及时更新，如平南县安怀镇卫生院、平南县同安骨科医院有限公司、平南县国安瑶族乡卫生院、平南县大坡镇卫生院等。

（二）医疗行为方面

1.信息管理不到位。有部分医疗机构对符合门慢病种但未办理门慢卡的参保患者，定点医疗机构没有及时引导其办理门慢卡，如平南县官成镇中心卫生院、平南县平山镇中心卫生院、平南县武林镇卫生院、平南县六陈镇中心卫生院等。

2.用药、诊疗记录与收费不相符。有部分医疗机构诊疗记录与实际收费不相符或超医保支付范围用药、检查、治疗纳入医保结算的，如平南县大洲镇卫生院、平南县中医医院、平南县同和镇中心卫生院、平南县平山镇中心卫生院等。

3.不合理收费。部分医疗机构存在多收费或实际收费价格与公示价格不相符的，如平南县上渡街道卫生院、平南县镇隆镇富藏卫生院、平南县大新镇卫生院、平南健诚医院等。

4.药品耗材管理混乱。通过随机抽查药品耗材进销存情况，发现部分定点医疗机构存在账实不符等情况，如平南县中医医院、平南县马练瑶族乡卫生院、平南健诚医院、平南县第二人民医院等。

5.规范物理治疗、中医及民族医诊疗项目的使用情况。发现部分定点医疗机构部分诊疗项目执行单上无患者本人（或家属）签字确认，如平南县同和镇中心卫生院、平南县安怀镇卫生院、平南县同安骨科医院有限公司、平南县东华镇卫生院。

6.病案质量管理不规范。根据平时检查发现部分医疗机构存在高套点数或权重问题，如平南县人民医院、平南县中医医院、平南县上渡街道大成卫生院、平南县东华镇卫生院。

7.费用管理制度不完善。发现部分医疗机构无医疗费用管理制度，无基金使用分析制度和分析报告，如平南县官成镇中心卫生院、平南县佑好精神病医院有限公司、平南县思旺镇中心卫生院、平南妙客医院等。

（三）平时监管、日常监督、突击检查方面

通过平时监管、日常监督、突击检查，发现10家定点医疗机构在执行服务协议过程中存在违规行为后被约谈，如平南博大医院、平南康福医院，平南县泰康医院有限公司、平南县安怀镇卫生院等；发现7家定点医疗机构因违规行为被通报，如平南县人民医院、平南县第二人民医院、平南县妇幼保健院、平南博大医院等。

（四）医保电子凭证推广应用方面

根据《平南县医疗保障中心关于做好医保电子凭证推广活动的通知》要求，通过日常监管结合现场考核发现有22家定点医疗机构未完成医保电子凭证激活任务，如平南爱尔眼科医院有限公司、平南妙客医院、平南康福医院、平南县镇隆镇富藏卫生院等。

三、定点零售药店存在主要问题

（一）基础管理方面。通过查看定点零售药店的规章制度，现场查看店内各项基本措施，发现部分定点零售药店制度建设不够完善，如平南县悦康大药房、广西康全药业连锁有限公司平南县平南店等；部分药店无医保政策宣传栏，如贵港市普庆大药房有限公司平南思旺店、平南县方芝林大药房等；部分药店电脑配置未达标，如平南县七星大药房城西路店、广西养心禾大药房连锁有限公司平南城西街店等；部分药店未设置代购登记本，如平南县老百姓稳健大药房、平南县老百姓思旺大药房等；平南县宝仁堂大药房自行变更药店经营地址导致营业面积不达标；平南县丹竹镇顺源药店药品许可证变更未备案。

（二）药品管理方面。通过现场抽查，发现10家药店存在进销存不符现象，分别是平南县保和堂大药房、平南县玲康大药房、广西梧州百姓大药房连锁有限公司平南丹竹药房、平南县平南镇康宁药店、平南县佰和大药房、平南县丹竹镇惠众药店、平南县宝仁堂大药房、平南县平南镇广信药店、平南县上渡大参林药店、广西康全药业连锁有限公司平南县平南店；部分药店处方没有药师签字，如平南县老百姓御江大药房、平南县华仁大药店等；部分药店存在处方超量配药问题，如广西平南县康顺大药店、平南县大安镇安安康神药店等。

（三）人员管理方面。通过现场检查，发现5家药店未为从业人员缴纳职工类社会保险，分别是平南县保和堂大药房、平南县御之诚大药房、梧州春秋医药有限公司普天大药房、平南县老百姓德松大药房、平南县马练乡老百姓大药房；部分药店营业时间无执业药师或具有药师（含中药师）以上专业技术人员在岗，如平南县兴桦大参林药店、平南县老百姓稳健大药房等；部分药店质量负责人存在兼职或挂名，如平南县丹竹镇顺源药店、平南县世纪仁华丹竹药店等；部分药店无医保知识培训记录，如平南县七星大药房上渡锦绣江南店、平南县银康大药房等。

（四）医保电子凭证推广应用方面。根据《平南县医疗保障中心关于做好医保电子凭证推广活动的通知》要求，通过日常监管结合现场考核发现，大部分定点零售药店均未完成医保电子凭证激活任务。

四、下一步工作要求

（一）强化制度意识，加强医疗保险相关政策宣传。对于制度建设不够完善、政策宣传没有及时更新的定点医疗机构，责令其限期整改，完善各项制度建设，更新政策宣传，设立专职医保管理人员；要求各定点零售药店定期组织员工认真学习《服务协议》的规定，贯彻执行各项基本医疗保险政策法规，加强对医保政策的宣传；建立健全内部规章管理制度，落实人员职责，及时完成与医保数据匹配工作，重视并推进医保电子凭证推广应用工作。

（二）强化基础管理，进一步完善医保管理工作。一是要求各定点医疗机构加强住院病人的就医管理，积极引导符合门慢病种但尚未办理门慢卡的参保患者办理慢病卡；二是要求各定点医疗机构保存真实、完整的药品、医用材料购进记录，建立完整的购销存台账，做到账账相符、账实相符；三是严格执行收费标准，不能出现自立收费项目、擅自提高收费标准、扩大收费范围或以其他名义分解收费项目等损害参保人员利益和医保基金的行为。

（三）进一步规范医疗服务行为。要求各定点医疗机构加强业务学习，规范病案填写，提高业务能力，不能虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，不能虚记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施等；相应的诊疗项目执行单上应有执行医师及患者本人（或家属）签字确认；要求各定点零售药店要根据各有关部门的要求，保存真实、完整的药品、医用材料购进记录，建立健全完善的购、销、存管理系统，及时对药店库存进行盘点，留存购、销、存凭证，要做到账账相符，账实相符；按照处方管理要求，处方必须经执业药师审核签字，处方单应与医保结算单存根联和销售小票一起装订，并按有关规定存放。

（四）进一步抓好问题整改落实。对考核过程中发现定点医药机构机构存在的问题作出整改要求，责令其进行自查自纠，要求立行立改，及时整改到位。责令中度违约的定点零售药店对检查发现的存在问题立即进行整改，整改期满后先进行自查，自查合格后方可向我中心提出恢复服务协议的申请，经我中心检查合格后可继续签订服务协议；经检查发现定点零售药店仍有违规行为的，解除已签订的2023年度服务协议，下一年度视整改情况再决定是否签订新的服务协议。

（五）加大监管力度，进一步完善医保管理工作。通过群众举报投诉、媒体监管等渠道，加强打击欺诈骗保的力度，引导参保人员正确刷卡使用医保个人账户资金，不定期开展定点零售药店专项检查，对违反《服务协议》相关规定的定点零售药店要根据违约情节轻重，做出相应处理；对套取、骗刷医保基金行为零容忍，构成犯罪的，依法移交司法部门追究刑事责任。

平南县医疗保障中心 

2023年5月17日