各县（市）医疗保障局,四平市社会医疗保险管理局，相关单位：

为不断提高医疗保障定点服务机构保障能力，鼓励和引导各类医药服务机构公平参与竞争，满足群众就医购药等医疗保障需求，根据《社会保险法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（2021国家医疗保障局令2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》 （2021国家医疗保障局令3号）《关于印发吉林省医疗保障定点服务机构履约能力评估经办规程(试行)的通知》（吉医保发〔2020〕47号）《关于开展定点医疗机构评估工作的通知》（四医保发〔2019〕9号）等文件精神,四平市医疗保障局决定开展四平市医疗保障定点服务机构履约能力评估工作。各县（市）医疗保障局按照本通知内容自行组织评估。现就具体事宜通知如下：

一、申请范围

(一)普通医疗机构申请范围

四平市取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可申请医保定点。

1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院;

2.专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

3.社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院;

(二)特药医疗机构申请范围

已取得四平市医疗保险定点医疗机构资格的，可申请特药定点医疗机构。

(三)零售药店申请范围

四平市取得《药品经营许可证》的零售药店可申请医保定点。

(四)定点服务机构变更

已取得医保定点资格的医药机构因经营地址发生变更时，应按变更评估程序，进行履约能力实地评估。

二、申请条件

(一)普通医疗机构申请基本条件

1.正式运营至少3个月;

2.遵守国家、省、市有关医疗服务及价格管理等各项法律、法规、标准和规定，有健全和完善的医疗服务管理制度；

3.医疗机构的场地使用面积、医护人员数量、医疗服务场所使用权或租赁合同的有效期限应当满足提供稳定的医疗服务的需要，达到卫生健康部门医疗机构设置标准要求；

4.达到四平市行业主管部门相关规定的诊疗科目、科室设置、人员配置、设备配备、技术水平、服务设施、备药数量及质量和管理水平等设置标准；同时，基本医疗保险目录范围内的非自费药品品种或诊疗项目能够满足患者就医需要；

5.医疗机构主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，配备专职工作人员;

6.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;

7.按照国家医保信息系统的技术和接口标准，配备医保联网相关的设施设备，能够与医保信息系统实时对接，实现医保结算系统、医保智能监控系统可延伸到医生工作(护理)站和药品、医用材料、试剂等购销存管理系统，保证参保人员就医、结算及其他相关信息可实时传输至医保信息系统；建立医生(护理)工作站，保证医嘱(护理)记录具有可追溯性；按规定使用国家统一医保编码;具备为参保人员提供直接联网结算服务能力；

8.医疗机构应依法与从业人员签订劳动合同并参加社会保险；未全员参加职工基本医疗保险的，停止评估。

(二)特药医疗机构申请基本条件

四平市的医保定点医疗机构，符合以下条件的，可申请特殊药品医保定点。

1.经卫健部门评定为二级乙等及以上的综合医院（肿瘤专科医院可不受级别限制）；

2.具有与所经营药品、医用材料相适应的确保质量的物流、仓储等“冷链系统”设备条件；

3.具有使用特药的专业科室，并配备为参保患者提供特药服务的临床医师、药师；

4.应用肿瘤分子靶向等相关特药的，应具备恶性肿瘤治疗等相应技术资质和实力，并原则上具备基因检测能力；

5.与有关慈善机构合作，在吉林省作为特药援助点的医疗机构优先纳入。

(三)零售药店申请基本条件

1.在注册地址正式经营至少3个月；

2.遵守国家和省有关药品管理及价格管理的法律、法规、标准和规定，严格规范药品进货渠道，对药品购进、销售、库存实行计算机管理；有健全和完善的药品质量内部管理制度和设施；

3.符合四平市行业主管部门相关规定，具有与药品经营规模相适应的稳定的营业场所，营业场所面积达到《吉林省开办药品零售企业验收实施标准》的最低标准，营业场所使用权或租赁合同的有效期限应当满足提供稳定的药品服务的需要；

4.零售药店经营的药品种类（国药准字号）应达到1000种品种以上，其中基本医疗保险目录范围内的非自费药品应达到60%以上；

5.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

6.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

7.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

8.按照国家医保信息系统的技术和接口标准，配备医保联网相关的设施设备，能够与医保信息系统有效对接，实现医保结算系统、医保智能监控系统可延伸到药品等购销存管理系统，保证参保人员购药、结算及其他相关信息实时传输至医保信息系统；按规定使用国家统一医保编码；具备为参保人员提供直接联网结算服务能力；

9．零售药店应依法与从业人员签订劳动合同并参加社会保险；未全员参加职工基本医疗保险的，停止评估。

三、申请材料

(一)普通医疗机构申请材料

1.《四平市医疗保障定点医疗机构申请表》；

2.医疗机构执业许可证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

3.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

4.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。

(二)特药医疗机构申请材料

四平市的医保定点医疗机构，申请特殊药品医保定点，需提供以下材料：

1.《四平市医疗保障特药定点医疗机构申请表》；

2.经卫健部门出具的医院等级佐证材料；

3.与所经营药品、医用材料相适应的确保质量的物流、仓储等“冷链系统”相关材料；

4.使用特药的临床科室及相应的临床医师信息；

5.经营特药名单及供货商销售资格证明材料；

6.综合评价药品流通企业的整体规模、质量标准、制度流程、专业管理等材料。

(三)零售药店申请材料

1.《四平市医疗保障定点零售药店申请表》；

2.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

4.医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件；

5.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

6.与医保有关的信息系统相关材料；

7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。

四、申请受理

符合条件的申报单位，向四平市社会医疗保险管理局和各县（市）经办中心（以下统称“经办机构”）进行申报,由经办机构按照规定的申请条件对申请材料进行受理，申请材料不足或不符合要求的,应在5日内一次性告知申报单位进行补充。未在规定时间内补充材料、申报材料或不符合要求的服务机构将不进行履约能力实地评估。

五、评估流程

(一)实地评估

实地评估在四平市医疗保障局监督指导下，由经办机构组织在第三方专家库随机抽取专家组成评估小组,对符合要求的申报机构进行实地评估打分。评估小组按照《实地评估标准》逐项进行评估，详细记录实地评估情况，现场量化赋分，评估小组及申报机构负责人双方签字确认。评估期间，申报机构应保持正常营业状态，且公章和证照、证件、证书等资料原件，必须存放在申报评估机构现场，以备查验。

(二)综合评估

实地评估得分不低于60分的，按得分排序，综合考量医保网络承受能力、医疗保障定点服务机构布局、参保人群医疗保障需求等情况，合理确定拟签约服务机构名单。已经被省医保局确定为省直定点药店的原铁路定点药店和已经承担特药定点服务的特药定点药店，不再参与定点服务机构履约能力评估，直接纳入拟签约服务机构范围。

(三)网络公示

经综合评估后，将拟签约服务机构名单在网站进行为期5天的公示，接受社会监督。

(四)签订协议

经公示期满无异议者，由经办机构与其签订医疗保障定点服务协议，具体签约流程另行通知。因服务机构原因180个工作日内未能签订定点服务协议的视作自动放弃。

六、不予进行履约能力评估情形

(一)在申报过程中提供虚假材料的；

(二)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

(三)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

(四)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

(五)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点被解除医保协议，未满5年的；

(六)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

(七)在履约能力评估工作过程中，有暴力威胁、语言恐吓工作人员或其他不配合评估工作的。

特此通知。

四平市医疗保障局

2021年8月2日