各县（市、区）医保局、财政局、卫生健康局，内江经开区、内江高新区就业和社会保障局、社会事务局，市医疗保障事务中心，市级定点公立医疗机构：

《内江市职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法的通知》（内医保发〔2022〕51号）文件实施过程中，收到部分医疗机构和参保群众意见反馈，经研究，决定对部分病种申报资料年限及认定资格进行明确，现就有关问题通知如下。

一、修订部分病种名称

艾滋病抗机会感染修订为艾滋病机会性感染，帕金森氏病修订为帕金森病（帕金森病、帕金森综合征）。

二、调整部分病种认定标准

（一）脑血管意外后遗症

认定标准：

1.5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。

2.有急性脑血管病病史，如脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑室出血、静脉(窦)血栓形成。

3.有相应检查诊断依据资料（如脑CT或MRI报告单等）。

4.经临床治疗三个月后仍遗留以下症状和体征(须有任意1项达到标准者)。（1）意识障碍格拉斯哥(Glasgowcomascaie,GCS)昏迷量表评定≤11分；（2）肢体运动功能障碍符合其中之一：①肌力(Lovett分级法)<Ⅲ级肌力；②肌张力：Ashworth痉挛量表评定≥Ⅱ级；③偏瘫运动功能评定(Brunnstrom评价法)≤3级；(3)失语症程度(BDAE分级法)<2级；(4)认知障碍：简易精神状态检查(MMSE)<17分。

5.经临床治疗三个月后脑血管意外后遗症达到中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分为中型或重型者。

符合以上1、2、3、4条件或1、2、3、5条件达到标准。

（二）慢性肾衰竭

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）

2.实验室检查包括血常规、尿常规、肾功能检查经专科医生认定符合慢性肾脏病2期或以上的临床诊断标准。

3.对于CKD5期病人需要血液透析治疗的，凭认定机构肾透析原始资料(血常规、尿常规、肾功能检查)进行认定。

4.对于CKD2-4期合并严重并发症，内科保守治疗无效，必须透析治疗的，需认定机构专科副主任(含)以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据肾透析原始资料进行认定。

符合以上1、2条件或1、3条件或1、4条件达到标准。

（三）银屑病

认定标准:

1.5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。

2.有相应的临床表现和体征：炎性红色丘疹、陈旧皮疹或指甲病变等。

三、明确申报资料

（一）原则上按申报病种具体认定标准提供相关资料，申报病种认定标准中未明确时限和定点医疗机构级别的，需提供近两年内二级及以上定点医疗机构出具的相关资料。

（二）填报《门诊慢特病病种待遇认定申请表》（详见附件1）、身份证复印件或社保卡复印件。

四、调整资格认定

参保人员可在参保地医保经办机构和医保经办机构委托授权的定点医疗机构提交申报门诊慢特病病种相关资料。门诊慢特病的认定结论应当由认定医疗机构相应病种认定医师作出认定结论并由认定医疗机构录入、审核上传相关认定结果至医保业务经办系统。认定医疗机构认定的门诊慢特病资料原件按规定存放及归档，不得遗失、损毁。参保人员申报门诊慢特病经认定后，符合门诊慢特病支付范围的医疗费用，一类门诊慢特病从申报通过次月起享有该门诊慢特病相关待遇，二类门诊慢特病从申报通过当月起享有该门诊慢特病相关待遇。从2023年1月1日后申报二类门诊慢特病的参保人员，政策调整后未在门诊慢特病待遇享受时间内享有门诊慢特病待遇的，且由个人现金垫付或个人账户自付的医疗费用，可持相关资料到参保地按规定进行补报。参保人员市域内跨县（市、区）或跨险种转移医保关系的，按转移后的险种身份和门诊慢特病门诊统筹待遇封顶线享受，其门诊慢特病统筹账户一个自然年度内只享受一次待遇；办理转移时，当年已使用的职工慢特病门诊统筹费用超过居民慢特病门诊统筹费用限额的，超出部分不再退费。参保人员基本医疗保险待遇在享受等待期内或停止、终止参保、死亡的不享受门诊慢特病待遇。

各级医疗保障经办机构可建立门诊慢特病专家库，由专家对参保人员的申报资料进行审核，视审核情况通知参保人员进行复查，复查所需费用由参保人员自行承担。各级医疗保障经办机构不定期对定点医疗机构门诊慢特病认定工作进行抽查。

五、增加门诊慢特病退出机制

参保人员因病情痊愈或需要转换认定病种申请等各种原因申请终止退出门诊慢特病的，可在医保经办机构申请终止；也可在门诊慢特病授权认定经办的定点医疗机构提交终止申请，由门诊慢特病授权认定经办的定点医疗机构在5个工作日内办理门诊慢特病终止业务（详见附件2）。

六、执行时间

本通知执行时间从发文之日起施行。

内江市医疗保障局  内江市财政局

内江市卫生健康委员会

2023年7月28日

附件1

门诊慢特病病种待遇认定申请表

认定机构名称（盖章）：  年  月  日

附件2

门诊慢特病待遇终止申请书

医疗保障事务中心：

本人 ，身份证号码 ，因自愿放弃门诊慢特病（备注：此处填写门诊慢特病病种）医保待遇，该病种系统待遇享受时间为 止。现申请取消该病种登记，特此说明。

申请人签字及手印：

代办人签字及手印：

联系电话：

年  月  日