各区县医疗保障局、卫生健康局、市场监管局，各功能区社会（事业）发展局：

现将《日照市2022年度医保定点医疗机构和定点零售药店“双随机、一公开”联合抽查工作方案》印发给你们，请结合本地实际，抓好贯彻落实。

日照市医疗保障局           日照市卫生健康委员会

                         日照市市场监督管理局

                             2022年8月16日  

（此件主动公开）

日照市2022年度医保定点医疗机构和定点零售药店“双随机、一公开”联合抽查工作方案

为贯彻落实日照市“双随机、一公开”监管工作联席会议办公室《关于做好 2022 年度日照市第二次部门联合“双随机、一公开”抽查工作的通知》（日双随机办〔2022〕7号），进一步优化营商环境，做好我市医保基金使用情况部门联合“双随机、一公开”抽查工作，现制定方案如下。

一、时间安排

8月16日起至10月31日。

二、检查部门、检查内容

（一）定点医疗机构

1.医保部门检查内容：2021年5月1日以来，定点医疗机构纳入医疗保障基金支付范围的血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）、靶向药、以及诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医疗服务项目；“假病人、假病情、假票据、假检测、假透析”等行为。

2.卫生健康部门检查内容：医疗机构资质管理情况，卫生技术人员管理情况，医疗技术管理情况，医疗文书管理情况。

3.市场监管部门检查内容：医疗机构不执行政府定价、政府指导价，药品、医用材料、医疗服务价格未按规定明码标价。

（二）定点零售药店

1.医保部门检查内容：2021年5月1日以来，定点零售药店使用医保卡违规兑付现金，违规用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围支出的行为。

2.卫生健康部门检查内容：医药店是否存在非法行医情况。

3.市场监管部门检查内容：不按规定明码标价、价格欺诈等。

三、检查对象、检查人员

本次部门联合集中抽查通过省“双随机、一公开”监管工作平台抽取检查对象，并自动派发到各相关部门。各相关部门应及时完成检查对象与检查人员的随机匹配工作，同时将人员匹配情况、检查人员联系方式报送同级医保部门。

四、开展现场检查

各相关部门抽取的检查人员组成的检查小组，医保部门为组长单位。组长负责本次检查任务实施期间的组织协调管理，其他组员应当按照组长的工作安排，积极配合、分工协作完成检查任务。检查过程中，检查人员按照工作职责有序开展检查，分别填写部门检查记录表。检查过程中要尽量避免对检查对象正常经营的影响，坚决杜绝个别部门自行检查、重复检查、分散检查等行为，一经发现，立即通报并计入年度绩效考核。

根据市“双随机、一公开”监管工作联席会议要求，在开展双随机现场检查时要使用通用移动检查系统，进行现场检查、资料拍照、结果录入等。

五、录入检查结果并公示

检查人员要按照“谁检查、谁录入、谁公示”的原则，在完成“双随机、一公开”抽查工作后 20 个工作日内及时将抽查结果录入省“双随机、一公开”监管工作平台（2022 年10月31日前完成检查结果录入）。对不属于本部门监管职责内的检查对象，相关部门可不参与部门联合检查，但要匹配检查人员，并填写检查结果为“未发现开展本次抽查涉及的经营活动”。检查结果录入错误的，经所在单位主要负责人签字并加盖公章后，反馈同级市场监管部门，并逐级反馈至省“双随机、一公开”联席会议办公室进行更正。检查结果将自动记于企业名下，并通过国家企业信用信息公示系统（山东）向社会公示，同时共享至“信用中国（山东）”网站、“互联网+监管”系统。

六、后续处理和结果运用

要按照“谁主管、谁监管”和“谁管辖、谁负责”的原则做好后续监管衔接。对抽查中发现的问题要及时处理并公示，防止监管脱节。强化抽查检查结果部门间互认，促进“双随机、一公开”与信用监管有效衔接，对抽查发现的违法失信行为依法实施联合惩戒，形成有力震慑，增强市场主体守法自觉性。

七、其他事宜

各区县医保部门于10月31日前将牵头抽查事项工作完成情况总结报市医保局。