各有关单位：

为进一步规范基本医疗保险定点医药机构的医保服务行为，维护基本医疗保险基金安全，根据《杭州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》、《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》及基本医疗保险服务协议等相关政策文件要求，我区将集中开展定点医药机构医保服务行为专项检查。现将《2018年杭州市临安区定点医药机构医保服务行为专项检查实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

杭州市临安区人力资源和社会保障局   杭州市公安局临安区分局

杭州市临安区卫生和计划生育局      杭州市临安区市场监督管理局

杭州市临安区审计局            杭州市临安区发展和改革局

2018年9月14日

2018年杭州市临安区定点医药机构医保服务行为专项检查实施方案

为进一步规范基本医疗保险定点医药机构的医保服务行为，维护基本医疗保险基金安全，根据《杭州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》及基本医疗保险服务协议等相关政策文件要求，在全区范围内集中开展定点医药机构医保服务行为专项检查，具体实施方案如下。

一、工作目标

通过开展专项检查，及时查处和纠正定点医药机构违规行为，强化定点医药机构依法依规依协议管理开展医保服务意识，建立良好的医保就医环境，维护基本医疗保险基金安全，保障医保参保人员的利益，推动我区基本医疗保障事业健康可持续发展。

二、检查对象

全区范围内所有定点医药机构，医保费用较大、涨幅靠前、日常审核中有疑似违规的医药机构作为重点检查对象。

三、检查内容

检查项目包括医保基础管理、医疗服务管理、用药管理、诊疗服务管理、信息系统管理等方面，重点检查以下内容：

1.存放参保人员就医凭证，不校验就医凭证，不记载病历等情况；

2.执行药品和医用材料等“进、销、存”管理情况；

3.挂床住院、分解住院，未严格掌握住院、出院和ICU收住标准情况，以及向参保人员提供不必要的医疗服务或过度医疗情况；

4.以扩大业务或吸引病人为目的的单方面让利及以医保定点的名义进行误导性宣传情况；

5.乱开中药饮片处方、大处方，以及外配处方管理不规范情况；

6.超范围开展医疗服务、医师不规范执业及药师不在岗情况；

7.虚假上传结算信息，或发生的医药费与实际提供的医疗服务不符情况；

8.违反医疗价格收费情况；

9.其他违反医保服务行为的情况。

四、检查步骤

整个检查为期3个月，分三个阶段实施。

1.集中检查阶段（2018年9月17日-2018年11月15日）

由区人社局牵头，联合区公安分局、区卫计局、区审计局、区市场监管局、区发改局按照本部门职责（具体检查内容与责任部门见附件），对定点医药机构医保服务行为进行集中现场检查，同时结合数据分析、视频监控等进行重点抽查，将相关可疑票据带回进一步核查。

2.问题汇总阶段（2018年11月16日-2018年11月30日）专项检查成员单位组织专家对抽查的门诊处方、住院病历等进行重点点评，对药品和医用材料的“进、销、存”票据进一步核对，对前期现场检查阶段发现的问题进行集中汇总。

3.处理整改阶段（2018年12月1日-2018年12月15日）对医保服务行为专项检查发现的问题，提出处理意见和建议。对于检查中发现的违规行为，严格按照有关程序处理，涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机关处理。

五、工作要求

（一）加强领导，落实责任。专项检查成员单位要加强对本次检查工作的领导，精心制定方案，认真组织实施。同时要以高度负责的精神和求真务实的作风，充分发挥职能作用，按照部门分工，认真落实各项工作责任。

（二）协调配合，形成合力。区人社部门要充分发挥牵头作用，加强对专项行动的组织协调；各相关部门要密切配合，互通信息，加强联动，在医保服务行为专项检查中真正形成合力。

（三）严肃处理，确保实效。对检查过程中发现的违规行为，严格按有关程序进行处理，涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机关处理。同时对发现的典型问题，深入剖析原因，提出对策措施，健全完善长效管理机制。

附件：专项检查职能部门检查项目分解表

附件：

专项检查职能部门检查项目分解表