同仁市、各县人民政府，州政府各委、办、局：

    《黄南州城镇职工基本医疗保险实施细则》已经州十六届人民政府第11次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

黄南藏族自治州人民政府办公室

2022年12月29日 

黄南州城镇职工基本医疗保险实施细则

第一章  总  则

第一条  为了规范医疗保险关系，维护公民参加医疗保险和享受医疗保险待遇的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》等法律法规和相关规定，实现参保管理、政策待遇、基金收支、经办服务和信息系统“五统一”，实行城镇职工基本医疗保险基金统管、统收、统支。结合我州实际制定本实施细则。

第二条  城镇职工基本医疗保险参保范围：所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工;无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

参加职工医保的人员同步参加职工大额医疗费用补助或职工大病保险。

第三条  离休人员、一至六级残疾军人（人民警察）和建国前参加工作的老工人（以下简称“享受离休待遇人员”），符合规定的医疗费用实报实销。

第二章  医疗保险申报

第四条  用人单位应当自用工之日起30日内为其职工申请办理医疗保险登记并缴纳医疗保险费。医疗保险当期申报、当期缴费、当期享受待遇，过期不再办理补缴医疗保险费业务。参保人员的养老保险与医疗保险缴费单位主体必须一致。

第五条  用人单位应当按月在规定期限内通过“青海省医疗保障单位网厅”或到医疗保障经办机构办事服务大厅办理医保申报。在一个申报年度内，用人单位初次申报后，其余月份可以只申报变动情况，未发生变动的，医疗保障经办机构按初始月份申报事项内容核定其应缴纳的医疗保险费。

第六条  职工应缴纳的医疗保险费应由用人单位代为申报。代职工申报的缴费明细以及变动情况应当经职工本人签字认可，由用人单位留存备查。

第七条  用人单位在年度内未按照规定申报应缴纳医疗保险费数额的，医疗保障经办机构暂按该单位上月缴费数额110％确定应缴数额；没有上月缴费数额的，医疗保障经办机构暂按该单位经营状况、职工人数等有关情况确定应缴数额。用人单位补办申报手续并按核定数额缴纳医疗保险费后，由医疗保障经办机构按照规定结算。

第八条  用人单位因不可抗力不能按期办理申报缴费的，可以延期申报；不可抗力情形消除后，应当立即向医疗保障经办机构以书面形式备案。医疗保障经办机构查明事实情况后予以核准。用人单位不按规定时限及时申报，造成参保职工不能及时享受医疗保险待遇，由用人单位负责。

第三章  医疗保险基金筹集

第九条  城镇职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。缴费费率按以下规定执行：

参加基本医疗保险统账结合模式的机关事业单位缴费费率为6.5%（含生育保险0.5%）；企业单位缴费费率为6.9%（含生育保险0.9%）；职工个人缴费费率为2%，退休人员个人不缴费。

第十条  缴费相关规定：

（一）基本医疗保险以职工个人上年度工资总额核定缴费基数，个人上年度工作时间未满1年的，按已发工资月份平均工资核定个人缴费基数；无上年度工资的，按当年月平均工资核定个人缴费基数。缴费基数不得低于全州上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%，低于60%的按60%为缴费基数；超过300%的，以300%为缴费基数。

（二）职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额，由计时工资、计件工资、奖金、加班加点工资、特殊情况下支付的工资、津贴和补贴等组成。凡是国家统计局有关文件没有明确规定不作为工资收入统计的项目，均应作为医疗保险缴费基数。

（三）自2023年起基本医疗保险基金实行单基数缴费筹集，即以用人单位在职职工工资总额为基数缴纳基本医疗保险金，不含本单位退休人员退休金，实行单基数缴费后，如出现基本医疗保险基金收不抵支情况由财政部门垫付，医疗保障部门根据基金运行情况及时对政策进行调整。

（四）最低缴费年限：机关、企事业单位职工退休时，其基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男满30年，女满25年，且实际缴费年限不低于15年。缴费年限未达到上述规定的，用人单位和个人须按本人退休前一个月的缴费基数和单位缴费费率（6%）一次性补缴至规定年限。

灵活就业人员达到规定退休年龄时，实际缴费年限不低于15年，不足15年的按本人退休前一个月的缴费基数和缴费费率（6%）一次性补缴至15年。

补缴公式：补缴额=退休前1个月工资×6%×补缴月数。

第十一条  机关、企事业单位、社会团体享受离休待遇人员医疗费，由财政部门参照上年度离休人员的人均支出费用核定拨付，确保离休人员医疗保障基金足额拨付。

第十二条  职工个人应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。用人单位依法履行代扣代缴义务时，任何单位或者个人不得干预或者拒绝。

用人单位应当在当月申报次月医疗保险费，申报完毕后的5个工作日内缴清单位和代扣个人的医疗保险费。未按时足额代缴税务机关应当责令其限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，并自欠缴之日起按日计算2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金，用人单位不得要求职工个人承担滞纳金。

第十三条  税务机关应及时、完整、准确记录用人单位及其职工的缴费情况，并将缴费情况定期告知用人单位。用人单位应当按月将缴纳医疗保险费的明细情况告知职工本人。同时，应当每年向本单位职工代表大会通报或者在本单位显著位置公布本单位全年医疗保险费缴纳情况，自觉接受职工监督。

第十四条  企业破产、分立、合并时，必须清偿欠缴的医疗保险费。

第四章  个人账户和社会统筹基金的建立与管理

第十五条  城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，医疗保障经办机构为统账结合模式参保的用人单位职工和退休人员建立个人账户。参保人员个人缴纳的医疗保险费全部计入本人个人账户。

第十六条  在职职工以本人上年缴费基数的一定比例划入个人账户，个人缴费2%全部划入个人账户，按年龄段划入个人账户比例：2021年度在职职工35岁（含）以下为1％，36岁（含）至45岁为1.5％，46岁（含）及以上为3％，2022年度在职职工35岁（含）以下为0.5％，36岁（含）至45岁为0.75％，46岁（含）及以上为1.5％；2023年度取消年龄段划入。

退休职工以上年度养老金为基数按一定比例划入个人账户。按年龄段划入个人账户比例：2021年度为3.5％；2022年度为1.75％；2023年度取消年龄段划入，退休人员由统筹基金按定额划入，划入额度为2021年全省基本养老金平均水平的2%。

足额缴纳医疗保险费后，个人账户系统自动划入。未按时足额缴纳医疗保险费的个人账户资金暂缓划入，统筹基金系统自动冻结，个人账户基金不冻结。

    第十七条 个人账户本金和利息为个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。

（一）基本医疗保险关系转移到其他统筹地区的，个人账户随其医疗保险关系转移划转至新参保地。

（二）参保人员死亡的，单位经办人在确认其医疗费结算完毕后须及时办理医疗保险注销手续。个人账户结余资金一次性支付到用人单位，由单位负责支付给其法定继承人。因单位未及时申报办理注销其基本医疗保险关系，造成参保人员个人账户多划入的部分，在办理个人医疗保险注销时予以扣回，无法扣回的由其所在单位负责追回。

（三）已办理医疗保险注销手续的，个人账户自注销之日起3年内未发生支付事宜的，个人账户结余并入医疗保险统筹基金。

第十八条  医疗保险基金

（一）职工基本医疗保险基金实行专户储存，专款专用。

（二）医疗保险基金银行存款实行统一计息办法。对存入收入户和支出户的活期存款实行优惠利率，按三个月整存整取的定期存款基准利率计息；对存入社会保障财政专户的存款，利率比照同期居民储蓄存款利率管理。财政部门应按月或按季度商医疗保障行政部门、经办机构制定财政专户资金购买国债或转存定期存款计划。

（三）医疗保障经办机构应当定期向社会公布医疗保险基金收支情况，接受社会监督。

（四）基本医疗保险基金及利息不缴纳税费。

第五章  医疗保险待遇

第十九条  门诊医疗保险待遇

（一）普通门诊待遇：普通门诊每人每年最高支付限额1200元，2021年普通门诊费用由个人账户予以保障；2022年按以上最高支付限额标准的50%支付；2023年起按以上最高支付限额标准支付。普通门诊待遇不设起付标准，普通门诊支付比例：在三级定点医疗机构就医的，在职职工支付比例为50%；退休人员支付比例为60%；在二级及以下定点医疗机构就医和定点零售药店购药的，在职职工支付比例为60%，退休人员支付比例为70%。参保人员享受普通门诊和门诊慢特病待遇有交叉时，优先享受门诊慢特病待遇。住院期间不再享受普通门诊和门诊慢特病待遇。普通门诊政策随经济社会发展，基金运行情况进行动态调整。

（二）个人账户待遇：职工个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗补助费用等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（三）门诊慢特病待遇：享受门诊慢特病待遇的参保人员，其发生的治疗相应病种且符合规定的门诊医疗费，按政策规定进行报销。一类病种保障政策：参保职工在定点医疗机构门诊治疗一类病种发生的政策范围内的医疗费用，按照各统筹地区职工医保住院政策规定报销，不设起付线，每人每年最高支付限额10万元。二类病种保障政策：参保职工在定点医疗机构门诊发生医疗费用，先由个人账户上年度累计结余支付，结余不足1000元（含1000元）时，政策范围内的医疗费用由统筹基金报销80%，个人负担20%。丙性肝炎每人每年最高支付限额为20000元，其他病种每人每年最高支付限额为5000元。同时患有两种以上二类病种的，在支付限额高的病种待遇基础上，每人每年最高支付限额再增加2000元。

第二十条  特殊药品待遇：医保特殊药品指国家谈判药品和《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》中抗肿瘤靶向药品，并实施动态调整。特殊药品实行定医疗机构、定责任医师和定零售药店的“三定”管理。参保患者在定点医疗机构门诊使用或定点零售药店购买的特殊药品费用，按开具处方责任医师所在的定点医疗机构相应级别的住院政策规定纳入医保统筹基金报付，不设起付线。门诊慢特病用药与特殊药品有交叉时，执行特殊药品政策。特殊药品门诊与住院政策不得同时享受。异地就医参保人员使用特殊药品直接结算的，执行就医地目录、参保地报付政策；现金垫付的，执行参保地政策。

第二十一条  住院待遇：参保人员住院发生的医疗费用在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。

（一）住院医疗费用统筹基金起付标准按医疗机构等级制定不同标准，起付标准随社会经济发展水平动态调整。一年度内再次住院起付标准依次递减，年度内住院三次及以上的，不再设起付线。住院起付标准及报付比例具体如下：

按6%缴费的参保人员住院起付标准

（二）统筹基金主要支付起付标准以上住院费用，采取年度内分段累加计算。

按6%缴费的参保人员政策范围内统筹基金报销比例表

（三）参保人员一次住院治疗超过90天的按第二次住院计算。住院治疗的跨年度医疗费用，按第二年首次住院结算。

（四）年度内累计基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合规定的医疗费可通过大额医疗补助，公务员医疗补助和大病医疗保险进行补助。

（五）享受离休待遇人员每人每年发放5000元的医疗补助金用于门诊就医购药（不含住院），年度内未用完的结余归己。超过部分在政策规定范围内的实报实销。

第二十二条  跨省异地就医报销政策

（一）跨省异地长期居住人员、跨省转诊就医人员、异地急诊抢救人员，执行参保地相同级别医疗机构的医保待遇支付政策，不下浮报销比例。

（二）非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员，支付比例在参保地相同级别医疗机构支付比例的基础上下浮10%。  

（三）跨省异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行参保地相同级别医疗机构的医保待遇支付政策，不下浮报销比例。

（四）跨省异地就医普通门诊、门诊慢特病及购药待遇执行参保地规定的支付政策。

（五）跨省异地在非定点医疗机构发生的急诊抢救费用，执行参保地相同级别医疗机构的医保待遇支付政策；非定点非急诊抢救医疗费用医保基金不予支付。

第二十三条  基本医疗保险用药及治疗按照我省确定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准执行。

第二十四条  以急诊、抢救在非定点医疗机构就诊的医疗费，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

第二十五条  在门（急）诊实施紧急抢救的，符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照住院支付政策享受待遇。

第二十六条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由社会公共卫生负担的；

（四）体育健身和养生保健消费；

（五）在境外就医的；

（六）有其他保障制度、经费渠道安排解决的医疗费用；

（七）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第六章  医疗管理

第二十七条  实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。居住省外的参保人员根据实际需要，可选择当地医疗保险定点医疗机构就医。

第二十八条  参保人员持医保电子凭证（人脸识别）、身份证或社会保障卡到定点医疗机构就医或到定点零售药店购药。

第二十九条  严格执行《黄南州城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度》的相关规定。

第三十条  对于我省内无法治疗的疾病，由三级定点医疗机构出具转诊证明，到医疗保障经办机构办理异地就医备案手续。未办理转外手续的按相关规定降低报付比例。

第三十一条  医疗保障经办机构每年年初与定点医疗机构和零售药店签订医疗服务协议，并开展定期或不定期监督、检查。检查过程中定点医疗机构和零售药店应积极配合，主动提供相关资料。

第七章  医疗保险费的结算

第三十二条  定点医疗机构、零售药店与参保人员的结算:

（一）参保人员在定点医疗机构门诊就医、零售药店购药的医药费用必须持医保电子凭证（人脸识别）、身份证或社会保障卡结算。

（二）参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用必须持医保电子凭证、身份证或社会保障卡结算。

（三）省内长期居住享受离休待遇人员在定点医疗机构和零售药店发生的医药费用需持医保电子凭证、身份证或社会保障卡结算；省外长期居住享受离休待遇人员在定点医疗机构和零售药店发生的医药费用以现金垫付，符合规定的医疗费用实报实销。

（四）参保人员现金垫付的医药费应在当年及时报送医疗保障经办机构核报，现金垫付医药费报送截止日期为每年的12月20日（遇节假日顺延）。逾期报送的医药费不再报销。参保人员在每年12月份结算、无法及时报送的现金垫付医药费用，可在下一年度内按规定报销。

第三十三条  医疗保障经办机构每月定时对定点医药机构拨付上月审核确认的医药费用。

第三十四条  任何单位和个人挪用、骗取医疗保险基金的，依法予以处理。

第八章  附  则

第三十五条  本细则由黄南州医疗保障局负责解释。

第三十六条  本细则自2023年1月1日起实施，有效期至2027年12月31日。