各县区医疗保障局，开发区医疗保障办公室，高新区社会医疗保障局：

为进一步健全医药机构医保准入和退出工作机制，净化医药服务环境，保证医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局2020年第2号令）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局2020年第3号令）、《关于印发<山东省统一医疗保障经办服务办事指南（试行）>的通知》（鲁医保发〔2019〕71号）等有关文件，结合我市实际，制定本暂行办法。

一、新增定点医药机构的基本原则

医药机构申请医保定点应坚持以下基本原则：

（一）坚持因地制宜、规划合理的原则。在保障基本医疗服务需求的基础上，综合考虑城乡分布特点、参保人群密度等差异以及卫生服务体系规划设置等因素，实现布局合理、服务有序。

（二）坚持遵纪守法、诚实守信的原则。医药机构应严格遵守国家和省市的各项法律法规和规章，服务为民，诚信执业。医药机构纳入医保定点后，自觉接受医保部门的监管，发生违法违规行为的，自愿接受相应处罚。

（三）坚持有进有退、动态管理的原则。医疗保险经办机构所选定的定点医药机构不是永久性的，通过对定点医药机构的考核评价，对不再符合定点条件的医药机构终止协议。

二、新增定点医疗机构申报条件和申报材料

（一）以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

1、综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

2、专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

3、社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);

4、独立设置的急救中心;

5、安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;

6、养老机构内设的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

（二）申请定点医疗机构应同时具备以下基本条件：

1、正式运营至少3个月；

2、主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

3、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度，1年内未发生医疗事故；

4、执行医保部门规定的医疗服务和药品的价格政策，1年内未发生医疗服务和药品价格违法、违规行为；

5、符合定点医疗机构的规划要求；

6、具备基本的医疗服务能力；

7、具有符合医保要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；配备必要的管理人员和设备。

8、按规定配备卫生技术等人员，有与其机构级别、营业规模相适应的场所；

9、单位及其职工已按规定参加医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费。

10、应当具备完善的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。积极配合医保经办机构推进智能监控系统安装上线及应用。

11、符合国家、省医疗保障部门规定的其他条件。

（三）有下列情形之一的医疗机构不能申请定点医疗机构：

1、有对外出租、承包科室的；

2、停业整顿期间的；

3、解除（终止）服务协议未满3年的；

4、采取虚构、篡改申请资料等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

5、以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种牙植牙等非基本医疗服务为执业范围的；

6、受医保部门处罚期未结束或经济处罚未缴清的；

7、法定代表人、主要负责人和实际控制人被列入失信人员名单的；

8、由国家、省医疗保障部门规定的其他不予受理的情形。

（四）申请医保定点医疗机构，需要提供以下材料：

1、《医疗保险协议定点医疗机构申请表》；

2、《医疗机构从业人员名册》；

3、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

4、与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;

5、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

6、医疗机构设置批复文件，执业医师、护士的执业证书，经营场所的房产证明或租赁协议，大型医疗仪器设备清单及配置许可证原件和复印件。

三、新增定点零售药店申报条件和申报材料

（一）申请定点零售药店应具备以下基本条件：

1、取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

2、在注册地址正式经营至少3个月；

3、至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

4、至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

5、按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

6、具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

7、具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

8、符合法律法规和医疗保障行政部门规定的其他条件。

（二）申请新增定点零售药店资料清单：

1、《医疗保险协议定点零售药店申请表》；

2、《药店从业人员名册》；

3、药店从业人员的劳动合同复印件；

4、与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；5、与医保有关的信息系统相关材料；

6、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

7、《药品经营许可证》副本，《营业执照》副本，执业药师注册证书,经营场所的房产证明或租赁协议原件及复印件；

四、新增定点医药机构工作流程

医药机构应对照申请条件进行自评，自评具备协议管理定点基本条件并愿意承担基本医疗保障服务的，可以向所在地医保经办机构提出申请。医保经办机构应即时受理，并根据“六统一”要求和“四最”改革目标，优化管理服务，理顺工作流程，简化办事程序。办理时限为20个工作日。

审核办理：

1、审核评估。对符合受理条件的医药机构，由医保经办机构或委托第三方组织专家通过审核书面材料和实地察看等方式进行评估。

2、协商谈判。由医保经办机构与拟新增的协议管理医药机构进行协商谈判，主要内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、违约情形和责任、协议时效及争议处理等。

3、结果公示。评估结果通过市县医保部门微信公众号、门户网站等向社会公示，公示期为5个工作日。

4、协议签订。医保经办机构与新增定点医药机构签订服务协议，纳入协议管理，并通过医保部门微信公众号、门户网站向社会公布。定点医药机构在签订和续签医保定点服务协议前，均应填报《医保服务承诺书》。

五、新增定点医药机构工作的管辖范围

医药机构申请医保定点按照属地管理、分级负责原则，市医疗保险经办机构负责市直公立医疗机构的医保定点申请。各县区医疗保险经办机构负责受理辖区内医药机构的医保定点申请。市医保部门组织人员参加对县区医疗机构的现场评估工作。

医疗保险经办机构要认真履行职责，严格准入条件和标准，确定定点医药机构后，将受理的申请定点材料和现场考核、公示、公布等资料报市医保部门审核备案。

六、建立定点医药机构退出机制

新增的定点医药机构试运行期为一年，期满后由医保部门进行考查验收，验收不合格的解除医保协议。

定点医药机构有以下情形之一的，医疗保险经办机构应解除医保协议，并向社会公布。

（一）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（二）3个月(含)以上在菏泽市医疗保障信息系统无消费记录的；

（三）定点医药机构一年内累计2次被暂停医保协议或暂停医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

（四）在对定点医药机构分级管理考核中，三年内两年被评定等级为D级的；及两年内第一年被评为C级，下一年被评为D级的；

（五）医疗保险经办机构对定点医药机构年终协议考核分数为60分以下，被评定为不合格档次的；

（六）经医疗保障行政部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为和恶意违规使用医保基金的;

（七）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的;

（八）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的;

（九）定点医药机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的;

（十）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医药机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;

（十一）定点医疗机构对提升院端服务能力不积极，不推动的；

（十二）被新闻媒体曝光造成恶劣影响的；

（十三）被吊销、注销医疗机构执业许可证、中医诊所备案证、药品经营许可证或营业执照的;

（十四）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的;

（十五）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;

（十六）定点医药机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的;

（十七）根据医保协议约定应当解除医保协议的;

（十八）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。