总第46期

1、城镇职工基本覆盖范围

国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工（含与单位建立了劳动关系的农村进城务工人员）和退休人员,灵活就业人员。

2、职工基本医疗保险缴费比例

职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。单位缴费比例为6.5%，职工个人缴费比例为2%。

晋中市为全国生育保险和职工基本医疗保险合并实施十二个试点市之一，试点期间生育保险费并入城镇职工基本医疗保险费统一征缴，不再单独征收生育保险费；原两项保险费率合并调整为职工基本医疗保险费率，合并实施后单位缴费费率按6.9%缴纳，职工个人仍按2%缴纳基本医疗保险个人部分不变。

3、缴费基数核定

职工工资总额低于社会平均工资60%的，以社会平均工资60%为缴费基数；

工资总额高于社会平均工资300%的，以社会平均工资300%为基数；

工资总额高于社会平均工资60%且低于社会平均工资额300%的，以工资总额为缴费基数。

4、职工医疗保险缴费年限答：参保人员退休时,累计缴费年限(含视同缴费年限)男满25年、女满20年，且实际缴费年限不低于10年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费。

视同缴费年限指2002年1月前我市城镇职工基本医疗保险制度实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限；

实际缴费年限指2002年1月后用人单位和职工按规定实际参保缴费年限。

5、职工大病补充医疗保险

为了解决参保人员超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用而建立的补充性医疗保障制度。

补充医疗保险费筹资标准目前为每人每月10元。

在职人员和退休人员均需逐月（年）缴纳补充医疗保险费

6、职工新参保缴费后多长时间开始享受医保待遇

    从缴费的次月开始享受医保待遇。

7、职工基本医疗保险基金

 基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。

8、统筹基金

用人单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后剩余的资金及其利息收入即为基本医疗保险统筹基金。

9、个人账户.

用人单位足额缴纳医疗保险费并开据征收票据后，系统自动划拨个人帐户

10、个人账户的支付范围

 晋中市职工基本医疗保险政策问答之二

职工医疗保险最高支付限额

住院起付线晋中市职工医疗保险起付线规定

收费标准以山西省医疗服务项目价格中所对应的医疗机构级别为准

参保人员在一个医保年度内多次住院的（含肿瘤参保职工住院），第二、三次住院起付线在第一次基础上降低50%，第四次及以后住院不再设置起付线降。

医保报销目录

基本医疗保险的“三大目录”包括：《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》。三大目录并不是一成不变的，是随着社会的发展和人民群众生活水平日益提高的而变化调整提高的。

医疗保险药品目录

基本医疗保险药品是指保证职工临床治疗必需的，纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。

  甲类的药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。

 乙类的药物是指基本医疗保险基金有部分能力支付费用的药物，这类药物先由职工支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。

药品目录由国家、省级部门制定

目前执行2017版药品目录，共药品2535个，西药1297个，中成药1238个（含民族药品88个） 。药品目录中甲类药品594个（西药402个，中药192个）

诊疗目录
医疗机构为参保人员提供医疗服务时，临床诊疗，检查，由价格部门制定了收费标准的诊疗项目，由此规范社会基本医疗保险诊疗项目。

医疗服务设施标准：
在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。

1、自费项目:医疗费用中不属于医保“三个目录”的费用均为自费项目

2、个人先负担项目：

住院期间特殊治疗、特殊检查、特殊材料等按比例先由自己支付的费用和使用“乙类药品”按比例先由自己支付的费用。入住监护室按比例先由自己支付的费用。进入个人医保共付段按比例报销后需有个人自己支付的费用。

住院报销比例

(超过基本医疗保险封顶线的，补充医疗保险支付比例为90%。)

城镇职工转往省内上级医保定点医疗机构住院报销比例在上述基础上降低5%，转往省外上级医保定点医疗机构的降低10%。