丽江市医疗保障局关于公开征求《丽江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则(试行)》(征求意见稿)意见建议的通知

    为贯彻落实《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法(暂行)的通知》(云政办规〔2021〕1号),进一步做好我市职工基本医疗保险门诊共济保障工作,我局牵头草拟了《丽江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则(试行)》(征求意见稿),现向社会公开征求意见建议。

    征集时间:2022年6月22日—2022年7月22日

    征集方式:电子邮件或来电、来信、来访

    电子邮箱:385603984@qq.com

    联系电话:0888-8890079(传真)

    通讯地址:丽江市古城区雪山路200号丽江市医疗保障局

    邮政编码:674100。

丽江市医疗保障局

2022年6月20日

丽江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则(试行)

(征求意见稿)

第一章总则

第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,根据《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法(暂行)的通知》(云政办规〔2021〕1号),制定本实施细则。

第二条本实施细则以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持“保障基本、统筹共济,平稳过渡、政策连续,协同联动、因地制宜”原则,将门诊费用纳入丽江市职工医保统筹基金支付范围,改革丽江市职工医保个人账户,提高医保基金使用效率,逐步减轻参保人员医疗费用负担。

第三条本实施细则所指的丽江市职工医保门诊共济保障,包括职工医保普通门诊(含门诊检查)以及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等。

第四条本实施细则适用于丽江市职工医保全体参保人员。

第五条市级医疗保障行政部门负责全市职工医保门诊共济保障的政策制定;市级医保经办机构负责市本级职工医保门诊共济保障工作的组织实施和对各县区的业务指导。

各县、区医疗保障行政部门及医保经办机构负责本行政区域内职工医保门诊共济保障工作的组织实施。

第二章门诊保障

第六条丽江市职工医保参保人员在定点医疗机构门诊就诊,产生符合医保规定的政策范围内医疗费用(以下简称政策范围内费用),包括:药品、检查、治疗、诊断、检验、手术、护理、医用耗材等费用,纳入门诊保障。

第七条在一个自然年度内(下同),参保人员普通门诊就诊每次结算,政策范围内费用统筹基金起付标准:一级及以下定点医疗机构(含村卫生室、社区卫生服务站等,下同)30元,二级定点医疗机构60元,三级定点医疗机构90元。

普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例:在职职工一级及以下定点医疗机构60%,二级定点医疗机构55%,三级定点医疗机构50%;退休人员一级及以下定点医疗机构65%,二级定点医疗机构60%,三级定点医疗机构55%。

普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为6000元,与住院年度最高支付限额分别计算。超过6000元最高支付限额的普通门诊政策范围内费用,按照就诊定点医疗机构丽江市(下同)住院支付比例执行,统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

第八条职工医保门诊慢性病政策范围内费用统筹基金起付标准为300元,与住院起付标准分别计算;统筹基金支付比例为80%;单病种统筹基金支付限额为3000元,每增加一个病种可增加1000元;统筹基金年度最高支付限额增加总额不超过5000元,与住院年度最高支付限额分别计算。

第九条职工医保门诊特殊病政策范围内费用,统筹基金起付标准为800元,与住院起付标准分别计算,统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行(其中,慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准,政策范围内报销比例为90%)。统筹基金支付限额与年度住院最高支付限额合并计算。

第十条同时患有门诊慢性病和门诊特殊病的参保人员,根据其就诊诊断,分别按照门诊慢性病、特殊病政策享受待遇,其起付标准、统筹基金支付限额均分别计算。与门诊慢性病、特殊病治疗有关的药品、诊疗项目和医用耗材,纳入门诊慢性病、特殊病支付范围。

第十一条在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救(含院前急诊抢救),政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例执行救治医疗机构级别(一级及以下按一级执行)住院起付标准、支付比例,统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

第十二条符合条件的协议期内国家医保谈判药品,在二级及以上定点医疗机构门诊按诊疗规范(指南)就诊或开具门诊处方的费用,扣除先行自付10%政策范围内费用后,统筹基金起付标准为800元,每种谈判药每年支付一次起付标准,与住院起付标准分别计算;统筹基金支付比例执行就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例;统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。在普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、日间手术等其他门诊共济保障中使用的国家医保谈判药品,按照相应门诊共济保障政策所规定的起付标准执行。

第十三条日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行,与住院起付标准分别计算;统筹基金支付比例执行就诊定点医疗机构住院支付比例;统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。已公布病种结算标准的日间手术实行按病种付费。

第三章个人账户管理

第十四条在职职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户,计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

第十五条退休人员个人账户继续由统筹基金按定额划入,划入标准视实际情况逐步调整到丽江市当年基本养老金平均水平的2%。

第十六条个人账户可以用于支付:

(一)参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买纳入国家医保信息系统或具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

(二)参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

(三)参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。

配偶、父母、子女范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。配偶、父母、子女范围原则上限于云南省参保人员。

第十七条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等超出基本医疗保险保障范围的支出。

第十八条个人账户余额可以结转使用和继承。职工医保关系转移时,因转入地无个人账户等特殊原因,个人账户余额无法转移接续的,可申请一次性清退。

第四章经办服务

第十九条参保人员自行通过全省统一的“智慧医保”信息系统网上经办平台,将符合条件的配偶、父母、子女添加进个人账户支付人员名单,添加进个人账户支付人员名单的人员就诊时,可使用参保人员医保凭证(含社会保障卡、医保电子凭证等,下同)在定点医药机构从个人账户中划扣,个人账户不够支付的,由就诊购药人自付。

第二十条参保人员门诊就医或者购药时所发生的政策范围内费用,凭本人医保凭证按照下列规定办理:

(一)属于统筹基金支付的,定点医药机构实时上传费用信息并即时结算;

(二)属于个人账户支付的,定点医药机构实时上传费用信息并从个人账户中划扣;个人账户不够支付的,由参保人员自付。

第二十一条卫生健康部门要结合门诊共济实施的实际,调整完善门诊就医管理机制,优化门诊就医流程,推广多学科诊疗服务模式,优化预约诊疗,加强处方监管,规范诊疗行为,配合医疗保障部门开展门诊处方流转工作,为参保人员提供优质高效的门诊服务。

第二十二条市场监管部门要结合门诊共济实施的实际,进一步加强零售药店管理,规范零售药店药品经营行为,配合开展门诊处方流转工作,维护参保人员购药合法权益。

第二十三条市、县区医疗保障部门要根据门诊共济制度,进一步健全医保定点机构服务协议管理,完善医保考核体系,在确保医保基金安全平稳运行的基础上,落实好参保人员门诊共济待遇享受。

第五章异地就医结算

第二十四条贯彻落实门诊共济保障异地就医直接结算。退休异地安置人员、长期驻外工作人员及按规定转诊异地就医的参保人员,可以在备案后到统筹地区外的异地定点医疗机构就医,门诊共济保障费用实行联网结算。就医时未能联网结算的,参保人员凭其医保凭证、医疗费用发票、病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。

第二十五条市级医保经办机构要结合门诊共济实施,健全完善对异地门诊就医、个人账户使用等的经办服务管理机制。

第六章支付方式改革

第二十六条普通门诊按项目付费。积极探索打包付费,对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按疾病诊断相关分组付费。科学合理确定医保药品支付标准,引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

第二十七条符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围,产生的政策范围内费用按互联网医院依托的实体定点医疗机构级别进行结算报销。

第二十八条逐步建立药品“双通道”保障机制,参保人员持外配处方在“双通道”定点零售药店配药,产生的政策范围内费用按开具处方的定点医疗机构级别进行结算报销。

第七章基金监管

第二十九条市级医疗保障行政部门要结合门诊共济实施,健全完善医保基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为。进一步加强基金稽核制度和内控制度建设,强化对医疗行为和医疗费用的监管,严肃查处各类涉及医保基金的违法违规行为,进一步加强对定点医药机构门诊支出的监管力度,确保医保基金安全高效、合理使用。

第三十条为确保医保基金安全,切实发挥多部门联动作用,贯彻落实好丽江市打击欺诈骗保联席会议制度,在监管中发现的问题,根据工作职能职责安排,按规定移交有关部门按照有关法律法规及时进行处理。

第八章宣传引导

第三十一条各有关部门要结合自身职责,通过电视、报刊、官方网站、官方微信公众号等各类渠道广泛开展职工医保门诊共济保障政策宣传引导和解读回应,制作刊播公益广告,扩大社会各界知晓度,凝聚社会共识和改革合力,推动参保人员树立“无病时帮助他人,有病时人人帮我”的医疗保障共建共享、互助共济理念,营造良好社会氛围。

第九章附则

第三十二条丽江市职工医保门诊共济保障实施中坚持稳妥推进,待遇稳定,适时调整原则,今后根据丽江市社会经济发展实际,由市级医疗保障行政部门会同财政部门在省级政策规定范围内研究调整。

第三十三条丽江市参保人员企业补充医疗保险、公务员医疗补助、建国初期参加革命工作部分退休干部医疗补助等政策保持总体稳定,并与职工医保门诊共济保障机制相衔接。普通门诊费用,经基本医保报销后,个人负担部分符合规定的继续按相应政策予以保障。

第三十四条丽江市职工医保门诊共济保障制度实施坚持稳妥推进,待遇稳定,适时调整原则,今后根据丽江市社会经济发展实际,由市级医疗保障行政部门会同财政部门在省级政策规定范围内研究调整。

第三十五条本实施细则自2022年7月1日起执行。本市职工医保门诊共济和个人账户管理相关规定与本实施细则不一致的,以本实施细则为准。本实施细则由丽江市医疗保障局负责解释。