各县区医保局、财政局，市医保中心，各定点医药机构：
为完善异地就医直接结算服务，根据《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（皖医保秘〔2022〕103号）要求，结合我市实际，市医保局、市财政局制定了《马鞍山市基本医疗保险异地就医直接结算实施细则》。现印发给你们，请遵照执行。
马鞍山市医疗保障局 马鞍山市财政局
2022年12月30日
马鞍山市基本医疗保险异地就医直接结算实施细则
第一章 总 则
第一条 为进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）和《安徽省医保局 财政厅关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（皖医保秘〔2022〕103号）等国家、省有关规定，结合我市实际，制定本细则。
第二条 本细则适用于全市职工医保参保人员，在市外省内（简称省内）和省外的定点医药机构发生的异地就医费用管理。城乡居民异地就医待遇仍按《马鞍山市人民政府办公室关于印发<马鞍山市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）>的通知》（马政办〔2019〕11号）规定执行。
第三条 医保行政主管部门负责基本医保异地就医政策制定、组织实施和监督管理工作。各级医保经办机构负责落实异地就医管理规定，做好异地就医备案管理、问题协同处理和资金结算清算等工作。各级财政部门会同医保部门按规定及时划拨异地就医预付金和清算资金，合理安排医保经办机构的工作经费，加强与医保经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。
第二章 异地就医对象范围及备案管理
第四条 异地就医分省内和跨省异地就医。异地就医人员分为异地长期居住人员和临时外出就医人员，两类人员办理异地就医备案后可以在备案地定点医药疗机构享受直接结算服务。
第五条 异地长期居住人员。包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等在参保地以外的地区居住、生活、工作6个月以上的人员。
临时外出就医人员。包括异地转诊就医人员、因工作或旅游等原因在异地突发疾病需要立即急诊抢救人员、其他临时外出就医人员。
第六条 异地就医直接结算采取多渠道备案服务。线上备案渠道包括：国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、皖事通APP、安徽省医保局微信公众号、安徽医保公共服务小程序、“马鞍山医保”微信公众号等，网上办理备案手续的两个工作日内完成审核。线下备案渠道包括：各级医保经办窗口、医保代办窗口（定点医疗机构）等，材料齐全当场办结。
（一）异地安置退休人员需提供以下材料：
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医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；
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《异地就医登记备案表》（以下简称备案表，见附件1）；
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异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，或《异地就医备案个人承诺书》（以下简称个人承诺书，见附件2）。
（二）异地长期居住人员需提供以下材料：
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医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；
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备案表；
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长期居住认定材料(居住证明或个人承诺书)。
（三）常驻异地工作人员需提供以下材料：
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医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；
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备案表；
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异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一，或个人承诺书)。
（四）其他临时外出就医人员备案，需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡，以及备案表。
（五）参保人员患病因本市医疗技术无法诊治或要求转异地就医人员需提供以下材料并在本市有转诊权限的定点医疗机构办理。办理转市外就医手续的医院名称、权限另行公布。
急救或节假日无法完成转诊手续的，可先到市外医疗机构住院诊治，但须在5个工作日内到转出医疗机构补办转院备案手续。
定点医疗机构负责核实转外人员信息，并严格按照规定填报上传《马鞍山市基本医疗保险转诊表》（见附件3），医保经办机构在一个工作日内完成审核。
第三章 异地就医直接结算待遇政策
第七条 异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则，即：执行就医地规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围及有关规定，执行参保地（我市）规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。实时结算医疗费用，享受相应的医保待遇，参保人支付按规定由个人负担的医疗费用。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，按我市现行医保政策执行。
第八条 异地长期居住人员在备案地就医结算时，基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额按我市基本医疗保险政策规定执行。异地长期居住人员备案有效期内需回本市就医的，可以按本地就医标准直接刷卡结算。异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行参保地异地转诊待遇政策。
异地长期居住人员以个人承诺方式办理异地就医备案的，当次可享受异地长期居住人员相关医保待遇。承诺人在承诺之日起1个月内补齐备案材料的，可在备案地和参保地长期享受双向就医医保待遇。如规定期限内不能补齐相关材料，取消其异地长居待遇，此后将不得以个人承诺方式办理异地长期居住人员异地就医备案。
第九条 临时外出人员在省内备案地住院结算时，急诊抢救人员和已办理转诊手续的人员需由个人先行支付本次住院基本医疗保险范围内费用的5%，未办理转诊的其他临时外出就医人员需由个人先行支付本次住院基本医疗保险范围内费用的15%，报销比例及待遇政策仍按我市现行规定执行。
临时外出人员在省外备案地住院结算时，急诊抢救人员和已办理转诊手续的人员需由个人先行支付本次住院基本医疗保险范围内费用的10%，未办理转诊的其他临时外出就医人员需由个人先行支付本次住院基本医疗保险范围内费用的20%，报销比例及待遇政策仍按我市现行规定执行。
第十条 出院结算前补办异地就医备案的，视为有效备案，联网定点医疗机构应为参保人员直接结算该次住院医疗费用。
第十一条 对于符合就医地基本医疗保险支付范围，参保人员主诉无第三方责任且医疗机构未发现有第三方责任的医疗费用，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员本人或授权委托人填写《安徽省跨省异地就医外伤无第三方责任承诺书》（见附件4），为参保人员办理异地就医直接结算。
第四章 异地就医直接结算管理服务
第十二条 异地长期居住人员登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效，参保地可设置变更或取消备案的时限，原则上不超过6个月；临时外出就医人员备案后，12个月有效，有效期内根据病情需要可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。
第十三条 参保人员在异地因急诊抢救就医的，由就医地联网定医疗机构按技术规范上传急诊抢救相关标识，我市视同已备案，并按我市异地急诊抢救相关待遇标准直接结算参保人员医疗费用。
第十四条 参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要跨省异地就医的，可通过我市规定的定点医疗机构办理转诊，参保人员可在门诊或住院期间办理转诊手续。备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相应医疗费用。
第十五条 联网定点医药机构应做好参保人员身份核验工作，引导未办理备案人员及时办理备案手续。参保人员在就医地跨省联网定点医疗机构凭医保电子凭证或者社会保障卡等有效凭证就医，根据《跨省异地就医住院结算单》（见附件5）、医疗收费票据等，结清应由个人负担的费用，就医地经办机构与定点医疗机构按医保服务协议结算医保基金支付的费用。
第十六条 参保人员未办理异地就医备案、在就医地非跨省联网定点医药机构发生的医疗费用，以及办理异地就医备案后，因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，相关医疗费用可先个人垫付再回参保地零星报销，参保地经办机构按本市目录、政策为参保人员报销医疗费用。
第十七条 联网定点医疗机构对于异地就医患者住院期间确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点零售药店购药的，需提供《住院期间外院检查治疗或定点零售药店购药单》（见附件6），加盖定点医疗机构医疗保险办公室印章，相关费用纳入本次住院费用跨省直接结算。
第十八条 异地参保人员在我市就医住院直接结算时，医保信息平台要将住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息进行实时上传，结算后3日内将全量明细数据经省异地就医管理子系统上传至国家异地就医管理子系统。异地参保人员在我市就医门诊直接结算时，按照就医地支付范围及有关规定对每条费用明细进行费用分割后实时全量上传。因故无法直接结算的，异地联网定点医药机构应根据医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证采集参保人员有关信息，并将医疗费用明细、疾病诊断等就诊信息补传至医保信息平台，用于支持国家开展异地就医零星报销线上办理试点、医保基金监管等工作。
第十九条 各级医保经办机构要将定点医药机构的异地就医服务行为纳入本地医保服务协议管理范围，对直接结算率、医药服务行为、异地就医服务效能等进行考核评价。积极探索对异地就医费用实行DRG支付方式结算，引导定点医疗机构合理诊疗。
第二十条 加强异地就医业务协同管理。各级医保经办机构要建立健全异地就医结算业务协同管理机制，规范备案审核、费用协查、问题协同、信息共享等工作，逐步形成职责明晰、分工明确、流程统一的异地就医业务协同管理体系。按照统一管理、分级负责、共同协作的原则，积极主动做好日常结算、疑似违规费用协查、系统故障排查等事项的协同处理工作，保障异地就医业务平稳有序进行。
第二十一条 各级医保部门应将所有符合条件的定点医药机构及时纳入异地就医直接结算范围，推进异地联网定点医药机构城乡区域全覆盖，进一步满足参保群众的异地就医需求。
第五章 异地就医直接结算资金管理
第二十二条 跨省异地就医费用中医保基金支付部分实行先预付后清算。每年1月底前，国家级经办机构原则上根据上年第四季度医保结算资金月平均值的两倍核定年度预付金额度，并确认当年预付金调整额度。
第二十三条 跨省异地就医费用清算按照国家统一清分，省、市两级清算的方式，按月全额清算。跨省异地就医清算资金由参保地省级财政专户与就医地省级财政专户进行划拨。
第六章 异地就医直接结算基金监管
第二十四条 市县医保部门要把异地就医作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容，严厉打击异地就医领域各类欺诈骗保行为。要建立健全异地就医基金监管机制，完善区域协作、联合检查工作机制，加强对异地就医结算重点地区的监督检查，配合参保地做好异地就医相关核查工作。
第二十五条 市县医保部门要定期开展异地就医医保基金使用情况分析，精准锁定可疑问题线索，按规定提请就医地医保部门对疑似违规违约行为进行协查，或按程序向就医地医保部门移交问题线索，共同合作开展稽核检查，确保医保基金合理使用。
第二十六条 对就医地医保部门监管追回的医保基金、扣款等，按原渠道返回参保地账户；行政处罚、协议违约金等，由就医地医保部门按规定处理。
第七章 附 则
第二十七条 各定点医药机构要按照统一的接口标准规范开展接口改造工作，全面贯彻应用国家统一的医保业务编码，做好异地就医相关业务编码的动态更新维护工作。
第二十八条 本细则由马鞍山市医疗保障局负责解释，自2023年1月1日起施行。
附件：
1.异地就医登记备案表
2.异地就医备案个人承诺书
3.马鞍山市基本医疗保险转诊表
4.安徽省跨省异地就医外伤无第三方责任承诺书
5.跨省异地就医住院结算单
6.住院期间外院检查治疗或定点零售药店购药单
