【湛江】湛江市基本医疗保险基金支付医保定点药店的门诊特定病种药品费用试点方案

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【湛江】湛江市基本医疗保险基金支付医保定点药店的门诊特定病种药品费用试点方案

发布时间：2018/12/19 10:01:26

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正文：

一、方案背景

近年来，为降低药品支出，减轻患者就医购药负担，国家新一轮医改以推进医药分开为总目标，通过医保、医药、医疗三医联动，实施药品零差价，控制医疗机构药占比，推进联合招标采购降低药价，逐步引导医疗机构主动实现处方外流。为响应国家政策要求，医疗机构逐步对院内药品配备作结构性调整，部分医保及非医保药品逐步调出医院药品目录。在此背景下，院内部分医保药品可及性难以满足参保人需求。

为解决这一问题，在国家相关政策的鼓励下，包括杭州、武汉、佛山等地尝试推出医保统筹尤其是门诊特定病种及大病医保的双通道购药，提高医保可及性。

二、政策依据

（一）2017年6月，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的知道意见》（国办发〔2017〕55号）下发，鼓励“定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药”。

（二）2017年7月，《人力资源社会保障部关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号）发布，指出“要采取有效措施鼓励定点零售药店为参保人员提供药品，发挥药店在医保药品供应保障方面的积极作用”。

（三）2018年10月28日，《广东省医疗保障局广东省人力资源与社会保障厅关于转发国家医疗保障局将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工商保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（粤医保发〔2018〕1号）正式发出，强调“拓宽药品供应渠道：鼓励定点零售药店为参保人提供药品，并实现医保基金直接结算，发挥药店在医保药品供应保障方面的积极作用”。

根据国务院、国家医保局、人社部以及广东省医保局、广东省人社厅的意见与通知，为进一步助力医院，提高医保的可及性，提升参保人就医购药体验，特提出本方案，探索鼓励医保定点药店为参保人提供药品，并实现医保基金直接结算，发挥药店在医保药品供应保障方面的积极作用，提高湛江市医保政策的可及性与惠民度，更好地保障参保人的医保待遇。

三、具体方案及流程

（一）试点的医保定点医药机构（以下简称试点医疗机构和试点药店）和药品范围

1．选定的试点医疗机构：市区三级综合医院

2．试点药店的申请及评估

由行政主管部门牵头，市卫生和计划生育局、市发展和改革局、市食品药品监督管理局、市社会保险基金管理局有关人员共同参与组成评估小组，对所申请的定点药店进行考察评估（首批试点药店可综合考虑药店品牌、项目实施经验、硬件设施、药师配备等条件）。

试点药店需具备下列基本条件：

（1）属于我市基本医疗保险定点零售药店，严格执行基本医疗保险政策；并在申请之日前3年内未受过食品药品监督、人力资源社会保障部门处理（含正在调查未有结论的事项）。

（2）承诺纳入医保基金统筹支付范围的药品价格不得高于国家规定的价格。

（3）具备可联网接入医疗保险信息系统的软、硬件条件，能确保医疗保险信息系统的正常运行，并能正确反映规定药品“进、销、存”情况。

（4）试点药店要具有独立经销“外购谈判药”的场所和具备符合冷链要求的储存、使用区域及设备，能够提供市内送药上门服务。经营场所应至少配备1名执业药师并在岗提供药事服务。

（5）试点药店(含零售连锁企业或集团总部)已取得“外购谈判药”生产厂家经销权的优先考虑；试点药店(含零售连锁企业或集团总部)具有相关医保项目实施经验的优先考虑。

3．试点药店的取药范围

（1）纳入本市基本医疗保险门诊特定病种支付范围的国家谈判药品（2017年纳入医保的36种谈判药中15种肿瘤靶向药（见附件一）和2018年纳入医保的17种谈判药（见附件二）。

（2）指定的本市基本医疗保险门诊特定病种药品目录内药品（如格列卫）。

（二）申请了门诊特定病种的参保人在本市试点药店中发生的符合规定的药品费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

（三）参保人持门诊特定病种手册到选定的试点医疗机构就医，经具有诊断资格的医师诊断、开具外配电子处方，并在符合诊疗范围和参保人病情需要的前提下，确定外配电子处方用量。试点医疗机构按照市社保局的要求上传外配电子处方至医疗保险信息结算系统。

参保人可在外配电子处方有效期内（普通药品处方有效期3天内）凭外配电子处方、就医凭证到试点药店购药或由试点药店配送，并由试点药店通过医疗保险信息结算系统办理医保结算。

（四）参保人在试点药店发生的符合规定的门诊特定病种药品费用按照定点医疗机构外配电子处方的待遇标准支付，并计入相应的门诊特定病种的起付标准及支付限额。基本医疗保险统筹基金支付有关药品费用的限额、起付标准、个人自付比例等，按本市现行医保政策执行。

参保人领取试点药店配送的外配电子处方药品时，属于个人支付的部分，由参保人与试点药店直接结算；属于基本医疗保险统筹基金支付的部分，由试点药店先予记账，每月汇总后向社保经办机构申报结算。具体结算办法由市社保局与试点药店签订服务协议约定。

（五）试点药店应按以下规定做好相关服务管理工作

1．严格执行药品有关法律法规和管理规定，认真履行服务协议，做好药品的审核、登记、配送等相关服务工作，确保药品质量安全。建立执业药师处方审核制度，试点药店的执业药师负责审核参保人的处方药品信息。

2．建立专用信息结算系统，按照接口规范与医疗保险信息结算系统进行数据交互。根据市社保局的要求进行系统功能调整与接口改造，并配合做好系统及接口的验收工作。纳入基本医疗保险统筹基金支付费用范围的试点药店药品的进销存信息，均需记录、保存在试点药店的信息系统。

3．向参保人提供药品配送方式选择等服务，根据外配电子处方及配送方式做好药品的配送及结算工作，超出外配电子处方的费用，社会医疗保险统筹基金不予支付。

4．认真核对参保人的身份和处方信息，确保人卡相符、处方与配送药品一致；向参保人提供医疗保险结算清单，清单经参保人签字确认后留存备查。

（六）开具外配电子处方的试点医疗机构应为参保人提供后续诊疗服务。

（七）监督管理

1．月度结算，每月按实际发生的医保基金报销总额预留5%质量保证金后，支付给试点药店。

年终清算，对试点药店上年度考核结束后，进行上年度参保人在试点药店购药发生的外购费用的清算，每年预留的质量保证金，根据年度考核结果在年度清算时向试点药店返还。

2．市社保局建立年度考核制度，每年度对试点药店进行专项考核，考核标准由市社保经局制定。考核不合格的，解除与试点药店的服务协议。

3．试点的定点医疗机构应依据临床诊疗规范，严格按照基本医疗保险规定的药品限定支付范围开具外配电子处方。试点定点医疗机构开具不合理处方并造成基本医疗保险基金损失的，由定点医疗机构承担。

4．试点药店应严格履行服务协议，因试点药店的原因造成基本医疗保险基金损失的，由试点药店承担。

5．市社保局加强对试点药店销售外配处方药品的管理，要实现试点医疗机构医生开具的处方、试点药店的药品销售和医保支付的信息互联互通，实现处方和销售情况的实时监控。

6．市社保局通过服务协议规范试点药店以及试点医疗机构的服务行为。出现违反服务协议的行为，由市社保局按照服务协议追究相应责任。

7．任何单位和个人采用欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会医疗保险统筹基金的，按照《中华人民共和国社会保险法》及基本医疗保险政策规定处理。

附件一：2017年纳入医保的36种谈判药中15种肿瘤靶向药

附件二：2018年纳入医保的17种肿瘤谈判药

附件一：2017年纳入医保的36种谈判药中15种肿瘤靶向药

编号	药品名称	剂型	医保支付标准	备注
1	贝伐珠单抗	注射液	按粤人社函〔2018〕2634号和粤人社函〔2018〕536号文执行	限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。
2	利妥昔单抗	注射液	按粤人社函〔2018〕2634号和粤人社函〔2018〕536号文执行。	限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。
3	尼妥珠单抗	注射液	按粤人社发〔2017〕221号和粤人社函〔2018〕536号文执行	限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。
4	曲妥珠单抗	注射剂	按粤人社函〔2018〕2634号和粤人社函〔2018〕536号文	限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。
5	阿帕替尼	片剂	按粤人社函〔2018〕2634号和粤人社函〔2018〕536号文执行	限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。
6	厄洛替尼	片剂	按粤人社函〔2018〕2634号和粤人社函〔2018〕536号文执行	限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。
7	拉帕替尼	片剂	按粤人社函〔2018〕2634号和粤人社函〔2018〕536号文执行	限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。
8	索拉非尼	片剂	按粤人社函〔2018〕2634号和粤人社函〔2018〕536号文执行	限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。
9	硼替佐米	注射剂	按粤人社函〔2018〕2634号和粤人社函〔2018〕536号文执行	限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付。
10	重组人血管内皮抑制素	注射液	按粤人社发〔2017〕221号和粤人社函〔2018〕536号文执行	限晚期非小细胞肺癌患者。
11	西达本胺	片剂	按粤人社发〔2017〕221号和粤人社函〔2018〕536号文执行	限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤(PTCL)患者。
12	氟维司群	注射液	按粤人社函〔2018〕2634号和粤人社函〔2018〕536号文执行	限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体(ER/PR)阳性乳腺癌治疗。
13	阿比特龙	片剂	按粤人社函〔2018〕2634号和粤人社函〔2018〕536号文执行	限转移性去势抵抗性前列腺癌。
14	依维莫司	片剂	按粤人社函〔2018〕2634号和粤人社函〔2018〕536号文执行	限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者。
15	来那度胺	硬胶囊	按粤人社函〔2018〕2634号和粤人社函〔2018〕536号文执行	限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与硼替佐米联合使用不予支付。

附件二：2018年纳入医保的17种肿瘤谈判药

编号	药品名称	剂型	医保支付标准	备注
1	奥曲肽	微球注射剂	按粤医保发〔2018〕1号执行	胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。
2	阿扎胞苷	注射剂	按粤医保发〔2018〕1号执行	成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。
3	阿法替尼	片剂	按粤医保发〔2018〕1号执行	1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。
4	奥希替尼	片剂	按粤医保发〔2018〕1号执行	限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。
5	安罗替尼	硬胶囊	按粤医保发〔2018〕1号执行	限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。
6	培唑帕尼	片剂	按粤医保发〔2018〕1号执行	晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。
7	瑞戈非尼	片剂	按粤医保发〔2018〕1号执行	1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。
8	塞瑞替尼	硬胶囊	按粤医保发〔2018〕1号执行	接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。
9	维莫非尼	片剂	按粤医保发〔2018〕1号执行	治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。
10	伊布替尼	硬胶囊	按粤医保发〔2018〕1号执行	1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗;2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗。
11	伊沙佐米	硬胶囊	按粤医保发〔2018〕1号执行	1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。
12	西妥昔单抗	注射液	按粤医保发〔2018〕1号执行	限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。
13	阿昔替尼	片剂	按粤医保发〔2018〕1号执行	限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。
14	克唑替尼	硬胶囊	按粤医保发〔2018〕1号执行	限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或 ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。
15	尼洛替尼	硬胶囊	按粤医保发〔2018〕1号执行	限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期成人患者，或对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期或加速期成人患者。
16	舒尼替尼	硬胶囊	按粤医保发〔2018〕1号执行	1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)；3.不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。
17	培门冬酶	注射液	按粤医保发〔2018〕1号执行	儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。