各市、区医保局，各公立医疗机构：
现将《苏州市公立医疗机构医疗服务价格总量调控管理办法(试行)》印发给你们，请认真贯彻落实。
苏州市医疗保障局
2022年7月29日
苏州市公立医疗机构医疗服务价格
总量调控管理办法(试行)
为深化我市医疗服务价格改革，加强医疗服务价格宏观管理，建立科学合理的医疗服务价格总量调控机制，促进医疗服务价格改革规范化、科学化，根据国家医疗保障局等八部门《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41号）和《苏州市深化医疗服务价格改革试点方案》（苏府〔2022〕36号）要求，结合我市实际，制定本办法。
一、总量的确定
调价总量指可用于调整当年度全市公立医疗机构医疗服务价格的总金额，即当年调价金额的上限，当年实际调价金额未超上限的，不累计到下一年度。调价总量计算公式为：
调价总量Ta=历史基数B×增长系数R
（一）历史基数
常规情况下，以全市公立医疗机构上年度医疗服务收入（不含药品、卫生材料收入）为历史基数。特殊情况下，由于政策调整、重大公共事件或疫情影响等原因，导致上年度医疗服务收入明显不合理的，以前三年度医疗服务收入平均值为历史基数。历史基数计算公式为：
历史基数B=医疗收入－药品收入－卫生材料收入
（二）增长系数
综合考虑地区经济发展水平、医药总费用规模和结构、医保基金筹资运行、公立医疗机构运行成本和管理绩效、患者跨区域流动、新业态发展等因素确定增长系数。增长系数计算公式为：
增长系数R=【基础指标M 调节指标N】×平衡指标k
1.基础指标
基础指标根据地区生产总值、居民消费价格指数、人均可支配收入、医疗机构控费效果、城镇非私营单位就业人员平均工资五个维度作为参数值，并按一定权重确定，基础指标计算公式为：
基础指标M=【地区生产总值增速×20% 居民消费价格涨幅×20% 人均可支配收入增速×20% 公立医疗机构控费效果×20% 城镇非私营单位就业人员平均工资增速×20%】
基础指标M计算规则表
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序号
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指标
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权重
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计算规则
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1
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地区生产总值增速
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20%
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上年度地区生产总值增速×20%
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2
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居民消费价格涨幅
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20%
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上年度居民消费价格涨幅×20%
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3
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人均可支配收入增速
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20%
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上年度人均可支配收入增速×20%
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4
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公立医疗机构控费效果
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20%
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（公立医疗机构医药费用的增速控制目标10%
-上年度实际增速）×20%
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5
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城镇非私营单位就业人员
平均工资增速
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20%
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上年度城镇非私营单位就业人员平均工资增速
×20%
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合计
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100%
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2.调节指标
调节指标N主要根据医保筹资、异地就医、医疗服务收入结构、市场调节价项目收入和检查检验收入占比情况确定，调节指标计算公式为：
调节指标N=医保筹资系数 异地就医增长率系数 医疗服务收入占比系数 市场调节价项目收入占比系数 检查检验收入占比系数
调节指标N计算规则表
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序号
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指标
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计算规则
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1
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医保筹资系数
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上年度本区域医保筹资降幅超过5%的，每个百分点额外扣减0.1%，降幅不超过5%的不扣减；医保筹资增加的，不再额外增加。
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2
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异地就医增长率系数
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本区域最近三年患者异地就医比例连续上升，就医次数或金额的年平均增长率超过5%，在基础指标确定后再额外扣减0.5%；最近三年连续下降，就医次数或金额的年平均增长率低于5%，在基础指标确定后再额外增加0.5%。
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|
3
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医疗服务收入
占比系数
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上年度二级及以上公立医院医疗服务收入占比（不含检查检验）每增加1%，额外增加1%；每减少1%，额外减少1%。
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4
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市场调节价项目收入占比系数
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本区域公立医疗机构市场调节价项目收入占全部医疗服务收入（含检查化验收入）的比例超过10%后，每多增加1%，在基础指标确定后再额外扣减1%。
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5
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检查检验收入
占比系数
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上年度二级及以上公立医院检查检验收入占比每增加1%，额外减少1%；每减少1%，额外增加1%。
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说明：医保筹资系数、医疗服务收入占比系数、市场调节价项目收入占比系数、检查检验收入占比系数根据实际数值，按上述规则同比例计算。
3.综合平衡指标
综合平衡指标K根据医保基金承受能力、社会公共重大事件和价格历史矛盾等因素确定，计算公式为：
综合平衡指标K=医保基金备付月份系数K1×调节系数K2
（1）医保基金备付月份系数K1根据以下公式确定：
K1=（职工医保统筹基金备付月份系数×权重） （居民医保基金备付月份系数×权重）
权重根据上年末职工医保统筹基金、居民医保基金结余总额测算。
职工医保统筹基金备付月份系数分值表
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序号
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备付月份
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上年度医保基金结余
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分值
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1
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备付月份≥12个月
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有结余
|
1
|
|
2
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备付月份≥12个月
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赤字
|
0.9
|
|
3
|
9个月≤备付月份＜12个月
|
有结余
|
0.8
|
|
4
|
9个月≤备付月份＜12个月
|
赤字
|
0.7
|
|
5
|
6个月≤备付月份＜9个月
|
有结余
|
0.6
|
|
6
|
6个月≤备付月份＜9个月
|
赤字
|
0.5
|
|
7
|
3个月≤备付月份＜6个月
|
有结余
|
0.4
|
|
8
|
3个月≤备付月份＜6个月
|
赤字
|
0.3
|
|
9
|
备付月份＜3个月
|
有结余
|
0.2
|
|
10
|
备付月份＜3个月
|
赤字
|
0.1
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居民医保基金备付月份系数分值表
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序号
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备付月份
|
上年度医保基金结余
|
分值
|
|
1
|
备付月份≥6个月
|
有结余
|
1
|
|
2
|
备付月份≥6个月
|
赤字
|
0.9
|
|
3
|
5个月≤备付月份＜6个月
|
有结余
|
0.8
|
|
4
|
5个月≤备付月份＜6个月
|
赤字
|
0.7
|
|
5
|
4个月≤备付月份＜5个月
|
有结余
|
0.6
|
|
6
|
4个月≤备付月份＜5个月
|
赤字
|
0.5
|
|
7
|
3个月≤备付月份＜4个月
|
有结余
|
0.4
|
|
8
|
3个月≤备付月份＜4个月
|
赤字
|
0.3
|
|
9
|
备付月份＜3个月
|
有结余
|
0.2
|
|
10
|
备付月份＜3个月
|
赤字
|
0.1
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（2）调节系数K2根据以下情形分别取值确定：
调节系数K2分值表
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序号
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调节系数
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分值
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1
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当年度发生重大灾害、重大公共卫生事件等情形。
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0.1-0.5
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2
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当年度社会经济发展平稳，未发生特殊重大事件。
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0.6-0.8
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3
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医疗服务价格长期未调整，历史矛盾积累较为突出。
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0.9-1
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（三）可用总量
年度可用调价总量应当扣除年度公立医疗机构新增医疗服务项目金额、市场调节价医疗服务项目增长金额、价格专项调整金额和省级统一调整金额。
年度公立医疗机构新增医疗服务项目金额根据前三年新增医疗服务项目平均金额测算。
年度省级部门统一调整的医疗服务项目价格增加的收入金额纳入年度调价总量。
年度可用调价总量=年度调价总量-新增项目占用金额-价格专项调整金额-省级统一调整金额
（四）总量扩展
公立医疗机构主动提出降价建议的医疗服务项目，减少的医疗服务收入金额可计入当年度调价总量，即：调价总量 │降价总量│=│涨价总量│，并遵守以下规则：
1.某项目提出降价建议的医疗机构数量占实际开展医疗机构数量比例大于60%，或者提出降价的医疗机构在该项目上获得的收入占实际开展医疗机构在该项目上获得的收入比例大于60%，该项目可以降价；
2.拟降价项目的降价幅度应当征求公立医疗机构意见，按其降幅次低的建议水平作为降价后价格；
3.医保部门监测评估发现部分医疗服务项目价格偏高，主动降低的价格不计入年度调价总量；
4.医疗机构降价扩展的调价总量未用尽的，可用于当年度价格专项调整。
二、总量的分配
调价总量的分配应当按照“平衡、优先、会商”的原则，根据各级公立医疗机构功能定位、服务特点和医疗服务价格水平，科学制定调价总量分配方案，逐步理顺医疗服务比价关系。
1.平衡好通用型、复杂型和价格专项调整项目的总量分配，在兼顾各方利益的同时，适度向复杂型项目倾斜。在试点起步阶段，分配调价总量可以向通用型项目倾斜，逐年提高复杂型项目的调价总量占比。
2.总量分配应当重点扶持医疗供给不足、历史价格偏低的薄弱学科项目，支持基层医疗机构和中医医疗服务发展，对纳入重点扶持学科的项目进行优先调整。
3.总量分配方案应当充分征求相关部门和各级公立医疗机构意见，全面了解价格矛盾及调价诉求，确定调价总量分配，以及纳入调整的具体项目范围。
三、保障措施
(一)加强组织领导。医疗服务价格总量调控是深化医疗服务价格改革的重要举措，市医保部门牵头各相关部门做好医疗服务价格总量调控工作，精心组织实施，强化部门配合，准确测算调价总量，科学制定分配方案。
(二)加强内部管理。医疗服务价格总量调控涉及医疗机构切身利益，各级公立医疗机构要强化内部管理，完善绩效考核管理办法，严格控制医疗费用不合理增长，压缩不必要的药品耗材和检查检验费用，切实规范医疗服务收费行为，提高医疗服务质量和水平。
(三）加强数据支撑。加快医疗服务价格信息化建设，全面掌握医保、卫健、财政和人社等部门与医疗服务价格相关的宏观和微观数据，为医疗服务价格调价总量的测算提供数据支撑。