市各有关部门，本局各科室、直属单位，各定点医药机构：
现将《2019年全市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，抓好贯彻落实。
附：2019年全市医疗保障工作要点
兴化市医疗保障局
2019年4月17日
2019年全市医疗保障工作要点
总体要求：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实十九大精神，按照省、泰州市医保工作会议确定的各项任务要求，以“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的总体思路，牢固树立以人民为中心的理念，着力在保障基金安全、提高保障待遇、优化经办服务等方面下功夫、求突破，更好地保障人民群众就医需求，减轻医药费用负担，进一步提高人民群众的获得感、幸福感和安全感。
目标任务：以推动“三医联动”为目标，协同推进医保改革体制机制建设。全力做到应保尽保，确保城乡居民医保和城镇职工医保参保率稳定在98%以上。强化医保基金监管，健全完善政府主导、第三方参与、全社会支持、数据化支撑的监管体系。推进总额控制下按病种付费为主的复合式医疗保险付费方式改革，实现180种单病种在院端实时结算，力争按病种付费的基金支出占住院统筹基金支出比例达20%。稳步提高保障待遇，职工基本医保和城乡居民基本医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别稳定在84%和70%左右。城乡居民医保财政补助最低标准不低于每人每年550元（每人增加不少于40元），增加的费用一半用于大病保险，报销比例由50%提高到60%。推进医保精准扶贫，将困难群体全部纳入基本医疗保险范围，降低困难群体大病保险起付线至5000元，报销比例提高10个百分点。到2020年，城乡居民医保财政补助和个人缴费比例将降至2：1以下。配合做好药品（耗材）集中招采和医疗服务价格改革工作。提升管理服务效能，推进“一站式”“一窗式”服务模式，为群众提供更加便捷高效的服务。
重点做好以下12个方面的工作：
1、健全完善机制，持续推进医保改革。以“上下衔接、科学务实、清晰明确”为标准，精心制订“三定”方案，抓好行政权力清单的制订。按照推进医保改革，促进“三医联动”的要求，从保证国家药品耗材招标采购、高值医用耗材、医疗服务价格、医保支付方式等相关改革措施迅速落地生效的角度，以及推进基本医保、大病保险、医疗救助与健康扶贫、疾病应急救助和商业健康保险等制度的衔接，建立完善与相关部门的协调协同工作机制，为重点、难点问题的解决提供保障。
2、提高筹资水平，不断稳定基金盘子。逐步提高城乡居民医保筹资水平，建立城乡居民医保个人缴费与居民收入挂钩的动态筹资机制，适度提高个人筹资标准，城乡居民医保财政补助最低标准不低于每人每年550元（每人增加不少于40元），到2020年，城乡居民医保财政补助和个人缴费比例降至2：1以下。
3、防范支付风险，增强稽核结算作用。全力做好基金使用支付的稽核结算工作。建立健全稽核结算信息定期综合分析制度、风险预警制度、稽核结算责任制度，进一步完善稽核结算方法、流程和规范，排查存在的盲区和漏洞，加强对存在问题的整改。合理确定控制总额，继续完善医保复合支付方式，推进医保单病种结算，达到180个，按病种付费的基金支出占住院统筹基金支出比例达20%。年度医保资金在剔除医保人数增加、医保范围扩大、医保报销比例提高等因素影响，与2018年相比，同口径控减总额5000万元以上，医保备付期3个月以上。
4、加大打击力度，开展专项治理行动。组织开展“医保基金监管年”活动，配合省、市开展打击欺诈骗保专项治理行动。结合兴化实际，研究制订专项行动方案，以开展集中宣传月活动，强化舆论宣传。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策，实现定点医药机构现场检查全覆盖。贯彻落实省、市《欺诈骗保行为举报奖励办法》，发动社会力量参与，加大打击力度。
5、加强协议管理，健全动态管理机制。结合实际，健全细化医药定点机构协议管理内容，严格协议管理，严格准入管理、费用审核和履约检查。开展医保诚信体系建设，实行医保领域信用评级全覆盖，研究制订诚信评级办法，建立违规记录“黑名单”，健全能进能出的动态管理机制。
6、拓展创新思维，探索实施监管改革。结合兴化实际研究采取以政府购买服务的形式，引入第三方机构参与医保监管工作的新模式。建立完善对第三方机构参与监管的协议履约行为监督、考核、评价和激励机制，依托第三方机构灵活的用人机制、监管手段、网络优势，加强对违规、违法行为线索的搜集和处置，实现对医保基金常态化、长效化监管。
7、改善保障待遇，降低群众看病负担。稳步提高医疗保障待遇，职工基本医保和城乡居民基本医保政策范围内住院医疗费用基金支出比例分别稳定在84%和70%左右。城乡居民大病保险报销比例由50%提高到60%。贯彻实施全省基本医疗保障待遇清单管理制度，保证政策平稳过渡，待遇平稳衔接。优化职工医保个人账户功能，有效化解个人账户资金沉淀问题。
8、抓好政策执行，确保改革惠及民生。迅速贯彻落实新一轮医保药品目录调整工作部署，及时将癌症等重大疾病、慢性病、罕见病及儿童用药等纳入医保，做好高血压、糖尿病等门诊用药的医保报销工作。贯彻执行好城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录政策。以强化价格政策与医保支付的衔接联动，有效控制医药费用不合理增长为目标，加强药品、医疗服务价格信息监测与成本调查。
9、助力精准扶贫，缓解因病致贫返贫。落实医保扶贫三年行动计划，建立健全稳定适度的困难人员医疗保障精准扶贫政策。落实困难人员参保资助政策，将困难群体全部纳入基本医保范围。降低困难群体大病保险起付线至5000元，报销比例提高10个百分点。建立完善困难人员参保信息数据库，实行动态管理。完善城乡统一的医疗救助制度，注重加强不同层次保障的合理衔接，多渠道提升综合保障效应。
10、优化服务环境，提升服务能力水平。加大结算中心硬件改造投入，为群众提供优良的服务环境；进一步完善窗口文明优质服务规范，推行引导式、“一站式”服务；致力网上办理医保结算全覆盖，依托“互联网+”优势，千方百计方便群众；主动进位，实施转保、续保提醒服务；完善职工医保关系转移接续机制，保障流动就业人员医保关系转移接续顺畅；优化异地就医直接结算服务，支持推进家庭签约服务，加强与卫健部门合作，支持紧密型医联体建设，为群众看病提供更多便捷的方式。
11、推进智能建设，夯实医保监管基础。加强医保信息系统建设，按照省、泰州医疗保障信息化建设的方案和要求，加强部门间沟通协调，满足业务经办对信息系统开发、修改、完善等需求。积极推进医保智能监控平台功能，推进完善数据平台建设，抓好药品进销存监管和医疗服务监控，进一步提升监控质效。
12、忠诚干净担当，打造过硬医保队伍。强化党的领导，将政治建设放在首位，强化党建引领作用，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。大力开展“不忘初心，牢记使命”主题教育和“两学一做”教育实践。组织开展覆盖全年的会学习、会服务、会创新、会解难“四会”能力提升建设。抓好党风廉政建设，按照“两个责任”的要求，制定责任清单，确保责任落实到位；健全完善各项党风廉政建设制度，制订岗位责任廉政风险清单，定期开展岗位廉政风险排查，把纪律规矩挺在前，用好“四种形态”，使 “红红脸、出出汗”成为常态。确保打造一支风清气正的医保队伍。