总第47期

门诊慢性病政策、报销及认定办法

1、慢性病门诊报销待遇

减轻参保人员慢性病门诊负担，结合医保基金支付情况，将部分大额慢性病门诊费用纳入统筹基金支付范围

2、门诊慢性病病种有哪些

目前纳入门诊慢性病的病种有26种，分别为：脑血管意外后遗症、慢性白血病、各种恶性肿瘤、器官移植、肾透析、心肌梗塞、高血压Ш期合并有心脑肾损害、糖尿病并发症、类风湿关节炎、中（重）度病毒性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾功能不全、慢性肺源性心脏病、活动性结核、血友病、重度精神分裂症、血管支架、帕金森病、强直性脊柱炎、风心病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、干燥综合征、Ⅰ型糖尿病、阿尔茨海默病。

3、同时可以享受几个病种的门诊慢性病待遇？

参保人最多可选择其中2个病种享受医保待遇

4、慢性病门诊待遇如何申请

参保人员患有上述疾病时，应携带病历和有关检查报告单，并填写《城镇职工医疗保险慢性病种鉴定申请表》进行申报，由参保地经办机构组织医疗专家鉴定。

5、慢性病门诊报销比例

慢性病门诊支付比例为75%，实行限额管理，支付金额（包含药费和复查费）最高不超过本病种的年度支付限额，超出部分个人自负。

6、慢性病门诊支付限额

7、门诊慢性病用药范围有哪些规定？

门诊慢性病用药范围为《山西省基本医疗保险药品目录》内治疗该种疾病的口服药（胰岛素限糖尿病），肿瘤等慢性病参保人员如需使用注射制剂，可凭处方在定点医院内门诊治疗使用。

8、慢性病待遇有效期

慢性病治疗有效期为两年（支架、搭桥为一年），到期后系统将自动暂停慢性病报销待遇。

9、慢性病待遇到期后如何继续申请

慢性病治疗证到期后，如需继续治疗的，需期满前1个月提交申请资料及检查报告及化验单。逾期未申请的，不再享受慢性病待遇。

10、慢性病门诊报销金额与住院报销额度合并计算基金最高支付限额。

    晋中市职工基本医疗保险政策问答之四

本地门诊、住院就医购药流程

本市范围内门诊就医、购药

参保人员均可在晋中市范围内任一定点医疗机购门诊就医、定点零售药店购药均可使用社会保障卡刷卡结算，个人帐户金不足的，用现金补齐。

定点医疗机构、零售药

店遍及市、县、乡、村。

住院就医结算流程

参保人员患病需在本市定点医疗机构住院治疗的，需持社会保障卡办理入院登记手续，出院时，个人只需负担个人支付的费用。

本市范围内跨县、区住院

是否需要办理转院手续

不需要，可在定点医疗机构直接持卡就医。

但是要遵循分级诊疗的规定，小病在基层，大病在医院。

住院时是否先消费完

个人账户资金，基金

才报销？

参保人员住院结算时，个人只需支付由个人需支付的费用（含起付线、自费费用、个人先负担费用），同时优先使用社会保障卡支付个人应负担部分。

如：参保人员住院费用为20000，经审核计算统筹基金支付16000元，个人需负担4000元，如医保账户有5100元，通过社会保障卡办理出院结算时，只出个人账户扣除4000元即可出院（出院后个人账户还结余1100元），如个人账户不足4000的，需现金补齐。

住院期间外出检查费用如何报销？

参保人员住院期间因病情需要到外院进行检查时，主管医生填写“职工医疗保险转诊备案登记表”，经医保办审核盖章，如属于医保报销范围内，出院结算时在定点医院给予报销（定点医疗机构不能结算的，到参保地经办机构报销），不在医保报销范围的检查项目不予报销。