各县市区卫计局、扶贫办、财政局、民政局：

为认真贯彻落实省、市脱贫攻坚会议精神，扎实做好健康扶贫工作，根据中省健康扶贫有关政策规定，特制定《咸阳市贫困人口医疗补充保险指导意见》，现予以印发，请参照执行。

咸阳市卫生和计划生育局       咸阳市扶贫开发办公室

咸阳市财政局                      咸阳市民政局

2017年7月5日

咸阳市贫困人口医疗补充保险指导意见

为认真贯彻落实省委省政府《关于中央对陕西省2016年扶贫开发工作成效考核反馈意见和自查问题的整改方案》（陕字〔2017〕55号 ）、省卫计委《关于切实做好健康扶贫整改工作的通知》（陕卫办规划函〔2017〕331号 ）、省扶贫办、保监局《陕西保险业助推脱贫攻坚实施意见（试行）》（陕扶办发〔2016〕37号 ）、省卫计委等五厅局《关于开展医疗保障“一站式”即时结算服务工作的通知》（陕卫规划发〔2017〕72号）精神，扎实推进我市健康扶贫工作，进一步完善“基本医疗保险、大病保险、医疗补充保险、民政救助”四重保障体系，建立医疗保障“一站式”服务，切实解决贫困人口因病致贫，因病返贫问题，实现全民健康的小康社会目标，特制定本指导意见。

一、工作目标

针对全市建档立卡贫困人口（不含五保户）的医疗费用问题，创新金融扶贫手段，发挥商业保险的补充功能，解决贫困人口因病致贫、因病返贫的问题，有效破解贫困人员无力承担自负费用等现实难题，在新农合基本医保、大病保险、民政救助等基本制度之外，运用市场手段建立医疗脱贫保障新机制，确保建档立卡贫困人员住院合规医疗费用报销比例达到90%以上，助推全市贫困人口全面脱贫。

二、基本原则

（一）坚持政府主导、市场运作原则。坚持运用市场机制创新公共服务方式，利用商业保险经济杠杆作用，以小资金撬动大保障，由政府向商业保险公司购买服务，保险公司依照监管规定和保险合同约定提供相应的承保、理赔服务。

（二）坚持扶贫济困、对象精准原则。切实发挥金融保险扶贫济困的救助作用，以各县市区每年核准的建档立卡贫困人口（不含五保户）为投保对象，强化对扶贫对象信息化、动态化管理，实现参保对象精准到户、精确到人。

（三）坚持改革创新、科学统筹原则。充分发挥商业保险的补充功能，与新农合基本医疗保险、大病保险、民政救助等民生政策有效衔接，提供“兜底式、一站式”的医疗保障服务。

（四）坚持保本微利、成本可控原则。充分利用国家保监会对扶贫保险的费率调整政策，采取降低费率、扶贫专项资金或民政资金补贴和商业保险承担一些的办法筹集资金，实现对项目运营成本的总体控制，保持收支的动态基本平衡。

三、实施内容

（一）投保人：各县市区卫计局

（二）保障对象：各县市区扶贫办核定的建档立卡贫困人口（不含五保户）。

（三） 保障时间：2017年7月1日至2020年6月30日,保障时间为三年，合作协议每年签订一次。

（四）承办机构：中国人寿保险股份有限公司咸阳分公司各县市区支公司（咸阳市城乡居民大病保险承办机构），作为第三方承办机构，提供全程服务保障。

（五）保障内容：1、承办机构对保障对象因意外导致身故的，赔付10000元意外身故保险金2、承办机构对保障对象患病住院的，按照新农合基本医疗保险、大病保险、民政救助等政策性补助后，对个人年度单次或累计负担的合规医疗费用达到医疗补充保险起付线2000元以上的部分，按照100%给予报销，实行兜底保障。（具体内容以保障方案为准）。

（六）资金来源：保费资金采取政府补贴和承保公司承担一定比例的形式解决，其中政府补贴保费的80%，20%个人出资部分由保险公司承担。保费确定80元/人/年，其中：政府补贴承担60元/人/年，承办机构承担20元/人/年。补贴资金在市县专项扶贫资金中列支。

（七）理赔流程：参保人在全市定点医疗机构住院治疗，出院后凡符合医疗补充保险报销条件的，即可在定点医疗机构新农合基本医疗保险、大病保险、民政救助、医疗补充保险“一站式”服务窗口享受即时结算服务；参保人在市域外定点医院住院治疗，出院后凡符合医疗补充保险报销条件的，可在各县市区政务大厅办理结算业务。

（八）理赔资料：1.身份证或户口本复印件；2.居民健康卡复印件；3.新农合补偿表原件；4.其它必要资料。

四、职责分工

（一）各县市区卫计局牵头负责，扶贫、财政、民政部门密切配合，签订保险合同。县扶贫办要做好辖区内建档立卡贫困人口（不含五保户）的数量核对工作，及时提供参保人员信息资料，包括户主及家庭成员姓名、性别、出生日期、身份证号、家庭住址、联系方式等，保证信息准确无误。

（二）各县市区卫计局要结合当地贫困人口实际，指导保险公司科学制定承保方案，并负责日常工作监督，做好保险公司与群众的衔接工作。

（三）承办机构要简化赔付手续，优化服务流程，按照健康扶贫一站式服务要求，及时确保贫困人员补充医疗保险赔付资金足额、准确到位。

五、工作要求

（一）加强组织领导。为建档立卡贫困人口（不含五保户）办理医疗补充保险是防止因病致贫、因病返贫的重要举措，事关贫困人口切身利益，各县市区要充分认识此项工作的重要意义，强化组织领导，加强分类指导，做到思想重视，安排有序、推进有力，确保此项工作落到实处。

（二）提高服务质量。各相关部门要积极履行职能，加强组织协调，完善工作机制，以贫困人员为本，出台便民利民服务措施，承办机构要主动上门服务，不断创新服务举措，通过高效的服务把惠民实事办实办好，让参保贫困群众得到实惠。

（三）广泛宣传发动。各县市区卫计局、扶贫办与承办机构要充分利用各种形式广泛开展宣传活动，通过现场宣讲、集体宣讲、入户宣传等方式，向贫困户宣传讲解医疗补充保险政策，确保政策宣传到位。

附件：医疗补充保险参考方案

附件

医疗补充保险参考方案

特别说明：

对于农村贫困人口和经民政部门核实核准的农村特困人员和低保对象中，因患儿童急性淋巴细胞白血病等11种疾病的患者，按照《关于进一步做好农村贫困人口大病专项救治工作的通知》（咸卫发〔2017〕193号）文件精神执行。