阜蒙县、彰武县医保局，海州、细河、太平、新邱、清河门区人社局，各县（区）财政局、卫健局，市医保中心：

    为进一步做好《阜新市人民政府办公室印发关于建立健全阜新市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（阜政办发〔2022〕11号）贯彻落实工作，结合我市实际，现将我市职工医保门诊共济保障机制有关政策明确如下：

一、门诊统筹支付范围

一个自然年度内，职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用纳入职工医保门诊统筹基金支付范围。异地长期居住人员在居住地定点医疗机构发生的门诊医疗费用支付政策参照我市门诊医疗待遇标准执行。纳入门诊慢特病、高值药品用药政策保障范围的医药费用不纳入门诊统筹支付范围。异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员和临时外出就医人员在异地就医发生的门诊费用不纳入门诊统筹支付范围。参保人员住院期间不享受普通门诊保障待遇。未按时足额缴纳职工医保费的参保人员，欠费期内及待遇等待期内不享受门诊保障待遇。

二、起付标准、最高支付限额和支付比例

起付标准和最高支付限额按年度设定，起付标准为300元每人每年，最高支付限额为3000元每人每年。2022年起付标准为25元，与2023年度合并计算。2022年最高支付限额为250元，可结转至2023年使用。政策范围内支付比例为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心、一级及以下医疗机构、精神和传染专科医院60%，二级医疗机构55%，三级（含三甲）医疗机构50%；退休人员支付比例上浮5%。按省级统筹规划政策，普通门诊统筹费用单独核算，不计入职工统筹基金年度最高支付限额，不纳入职工大额医疗补助支付范围。统筹基金支付限额内门诊合规医疗费用纳入国家公务员医疗补助报销范围，报销比例为50%。

三、个人账户计入办法

自2023年1月1日起，统账结合单位在职人员个人账户按照本人参保缴费基数2%计入，统账结合单位退休人员个人账户按定额计入，计入金额为2022年全市退休人员平均基本养老金的2%，即每人每月60元。

本通知与《阜新市人民政府办公室印发关于建立健全阜新市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》有关规定自2022年12月1日起同步执行。

阜新市医疗保障局 阜新市财政局  阜新市卫生健康委员会

 2022年11月23日