各县（市、区）医保局，市医保中心,市本级有关医疗机构：

现将《来宾市基本医疗保险精神类疾病住院费用按床日结算实施方案（试行）》印发你们，请结合实际，认真贯彻落实。

来宾市医疗保障局

2021年3月31日

来宾市基本医疗保险精神类疾病住院费用按床日结算实施方案（试行）

为积极推进医保支付方式改革工作，保障精神类疾病参保人员的医疗需求，降低参保人员的个人负担，提高医保基金的使用效率，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（桂政办发〔2017〕138号）文件精神，结合我市实际，特制定本方案。

一、按床日结算范围

我市参保人员（职工医疗保险和城乡居民医疗保险）因诊疗各类精神疾病（住院第一诊断的ICD-10编码三位数类目在F00-F99范围内）在来宾市内定点医疗机构住院期间发生的所有医疗费用纳入按床日结算。

二、按床日结算标准

按床日结算标准为:第一个月(30天)日均结算标准二级医疗机构175元/床日、一级及以下医疗机构130元/床日。第二个月及以上日均结算标准二级医疗机构145元/床日、一级及以下医疗机构110元/床日。今后可根据医疗保险政策、物价变动等因素作适当调整。

三、医保基金支付范围

（一）符合按床日结算的医疗费用，不受医疗保险“三个目录”限制，不设起付线，参保人员住院期间所有住院医疗费用实行按床日结算标准定额收付费，由医保基金和参保人员直接按以下比例分担：城镇职工统筹基金支付90%，个人支付10%；城乡居民在二级医院住院统筹基金支付80％，个人支付20％，在一级医院住院统筹基金支付90%，个人支付10%。其中城镇职工、城乡居民个人支付部分可用个账或个账共济结算。

（二）低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、五保户、建档立卡的贫困人口、农村落实计划生育政策的独生子女户和双女结扎户的父母及其子女等城乡困难、特殊人群的报销待遇按相关政策执行。

（三）按床日结算统筹基金支付限额

1.城镇职工按照职工基本医疗保险住院医疗待遇年度统筹基金最高支付限额规定执行。

2.城乡居民按照广西城乡居民基本医疗保险暂行办法住院医疗待遇年度统筹基金最高支付限额规定执行。

四、结算办法

（一）参保人员出院时，其住院医疗费用按床日结算标准定额结算，只需支付应由个人自付部分，其余部分由医保经办机构与定点医疗机构按约定流程结算，超出按床日结算标准部分的医疗费用由定点医疗机构承担。结算公式如下：

1.参保人员住院医疗费用=床日付费支付标准×住院天数

2.参保人员个人负担的医疗费用=住院医疗费用×个人负担比例

3.医保经办机构与定点医疗机构月结算统筹基金支付费用=床日付费支付标准×当月出院的参保人员住院天数总和×统筹基金支付比例

（二）定点医疗机构在进行医保信息系统操作时，选择“床日付费”的医疗类别进行医疗费用申报，如实录入上传医疗费用明细，结算完成后应向参保人员提供住院结算单及发票，不再出具一日费用清单，出院费用清单可不显示项目金额。

（三）按床日结算费用不纳入总额控制指标，医疗费用月结算表单独报送、单独对账。

（四）患有精神疾病的参保人员因治疗非精神疾病住院的，其住院费用不纳入按床日结算。

（五）参保人员因诊疗精神疾病住院治疗过程中出现突发其他严重疾病实施抢救、手术治疗或其它疾病需转科或转院治疗，不再适宜按床日结算的，则其住院期间全部医疗费用按床日结算后转科或转院继续治疗。 ?

（六）经办机构按卫生健康行政部门核定床位数结算住院医疗费用。

（七）每年协议期最后一个月费用作为质量保证金，年终考核清算后予以返还或扣减。

五、有关工作要求

（一）开展符合本通知规定的精神疾病诊疗的定点医疗机构应与经办机构签订《补充服务协议》，约定按床日结算有关事项。

（二）有关定点医疗机构要认真制定本院按床日结算实施方案并组织实施，完善各类精神疾病临床路径、标准化诊疗方案和住院流程，确保治疗过程中的合理诊断、检查、用药和收费。

（三）各定点医疗机构要传输准确、完整的出入院诊断及医疗费用明细，对有多个疾病诊断的应上传全部诊断，保证医保数据质量。医院要及时做好信息系统改造工作，实现按床日结算。

（四）通过轻症住院、虚假住院、虛构医疗服务、伪造医疗文书或票据、冒名住院、恶意挂床住院等方式发生的住院费用基本医疗保险基金不予支付。

（五）有关定点医疗机构应将参保人员的全部住院医疗费用纳入按床日结算，不得采用让参保患者外购药品、将超出结算标准费用开具自费发票等方式转嫁医疗费用，不得以减少诊疗项目、缩短治疗期等方式控制成本导致医疗服务质量降低，违反规定的，按协议及医保相关政策处理。不得推诿和拒收符合入院标准的参保人员收入院治疗。

（六）有关定点医疗机构要做好按床日结算的宣传解释工作，及时协调解决存在的问题，对实施过程中遇到的困难请及时向辖区经办机构反馈。

（七）自治区内异地就医参保人员在来宾住院治疗，符合此结算范围的，经参保地经办机构同意，有关医疗费用按此结算办法执行。

本方案于2021年5月1日起实施。

附件：按床日结算定点医疗机构名单

附件

按床日结算定点医疗机构名单