酒泉市职工基本医疗保险门诊共济

结算办法（试行）

第一章 总则

第一条 为统一全市职工基本医疗保险门诊共济基金结算流程，规范经办服务工作，根据酒泉市人民政府办公室《关于印发<酒泉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则>的通知》（酒政办发〔2022〕92号），结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用我市各级医保经办机构、定点医疗机构、办理职工医保普通门诊费用保障业务的参保人员。

第三条 职工基本医疗保险门诊共济保障机制坚持市级统筹、属地管理、分级经办的原则。市医疗保障行政部门统筹管理全市职工基本医疗保险门诊费用共济保障工作，县级医疗保障行政部门负责本辖区职工基本医疗保险门诊共济保障的组织实施、监督管理工作。市、县（市、区）医疗保障经办机构负责职工基本医疗保险门诊共济保障的业务经办工作。各定点医疗机构根据医保服务协议为参保人员提供门诊共济服务。

第二章 保障对象和待遇享受

第四条 职工基本医疗保险门诊共济保障对象是参加了我市职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），在定点医疗机构门诊就医时产生的政策范围内检查、化验、治疗及药品费用。

第五条  职工基本医疗保险门诊共济保障待遇与职工基本医疗保险待遇享受条件一致。参保人员一个自然年度内在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内的医疗费用，纳入职工基本医疗保险基金支付范围。未达到年度最高限额的，跨年不结转、不累加。

第六条  参保人员在定点医疗机构门诊所需药品无法满足治疗需要时，可持二级以上公立定点医疗机构盖章确认的外配处方，在定点零售药店购药，于次年3月到参保地医保经办机构申请零星报销。报销时需提交以下资料：

（一）参保人员本人社保卡复印件、银行卡复印件；

（二）普通门诊费用发票原件（发票上未载明药品明细的应附购药清单）；

（三）购药处方（需加盖医疗机构公章）；

（四）外购药品申请表（需加盖医疗机构公章）。

第七条 职工基本医疗保险门诊共济保障基金单独核算，与住院及其他门诊保障基金不相互挤占。对已享受职工门诊慢性特殊疾病待遇的人员，当年度超过门诊慢性特殊疾病相应病种年度最高支付限额的部分（不包括按比例应由个人负担的费用），可按职工基本医疗保险门诊共济报销比例、支付限额予以保障。

第八条 职工基本医疗保险门诊共济保障基金支付范围执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《酒泉市基本医疗保险、生育保险诊疗项目目录》和《酒泉市基本医疗保险、生育保险医用耗材目录》。其中：使用甲类目录类别的费用基金全额支付；使用乙类目录类别的费用，个人自付10%；使用其他目录类别或不在目录范围内的药品和诊疗项目，以及在非职工基本医疗保险门诊共济保障定点医疗机构产生的门诊医疗费用，基金不予支付。

第三章  个人账户

第九条 自2023年1月1日起，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入；退休人员（含未达到职工基本医疗保险最低缴费年限，但已办理领取养老金手续的各类退休人员）个人账户由统筹基金定额划入，划入额度为 90 元/月。在职转退休的人员，在办理退休手续次月起定额划入。

第十条 个人账户基金（含改革前原个人账户累计结余基金）主要用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。相关条件具备后，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。

第四章  定点医疗机构管理

第十一条 市域内一级及以上定点医疗机构、社区卫生服务中心为参保人员提供职工基本医疗保险门诊共济保障医疗服务。其他医疗机构和零售药店根据职工基本医疗保险门诊共济保障机制运行情况适时调整。

第十二条 定点医疗机构及其工作人员严格按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）和《酒泉市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定和要求，依法行医，合理检查、合理治疗、合理用药，为参保人员提供必要的基本医疗服务，并在诊查治疗时认真核对就诊的参保人员身份，杜绝冒名顶替。定点医疗机构应向参保人员提供结算票据，在票据上注明基金支付类型及金额。

第十三条 定点医疗机构要加强信息系统管理，按照全市统一的即时结算接口要求，与医保信息系统实现数据对接，确保职工门诊医疗费用实时结算。

第十四条 医保经办机构要完善定点医疗机构协议管理,将门诊医疗服务纳入协议管理内容,引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。协议要包括职工基本医疗保险门诊共济保障政策要求、管理措施、信息化标准化建设、服务质量、支付标准、考核办法、奖惩机制、参保人员满意度等内容，并在对定点医疗机构的管理与考核中严格落实。

第五章  结算管理

第十五条 参保人员在定点医疗机构因普通门诊（不含门

诊急救抢救）就医发生的医疗费用，应凭社会保障卡、医保电子凭证或有效身份证件，在定点医疗机构实行直接结算。其中个人支付部分由参保人员自付，统筹基金支付部分，由定点医疗机构先予记账，市、县医保经办机构与定点医疗机构按规定结算。

第十六条 参保人员在酒泉市内定点医疗机构产生的费用，市、县（市、区）医保经办机构按月进行结算。医保经办机构要在30个工作日内对每月定点医疗机构上报的医疗费用进行审核并完成结算。对不符合规定的申报费用及时反馈给定点医疗机构，定点医疗机构应在5个工作日内反馈意见，超过规定时间仍未反馈的，按规定扣减相关费用。

（一）申请审核。每月10日前定点医疗机构对上月医保结算门诊费用明细进行汇总对账后，向医保经办机构推送数据。

（二）汇总初审。市、县（市、区）医保经办机构接收到定点医疗机构推送的数据后，进行汇总初审，生成定点医疗机构费用结算表，并于每月15日前分别向基金财务科室推送数据、向稽核科室送审纸质资料。

（三）稽核审查。市、县（市、区）稽核科室对汇总初审后的定点医药机构相关数据和纸质资料进行稽核审查，并于每月20日前将稽核结果送基金财务进行复审。

（四）复审拨付。市、县（市、区）基金财务科室在业财一体化系统内对推送的数据和稽核结果进行核对复审。复审无误后，及时向定点医疗机构拨付资金。

第六章  监督管理

第十七条 医保部门要会同财政、卫健等部门加强医保智能监控和日常监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保统筹基金安全运行、合理使用。

第十八条  参保人员应自觉遵守医疗保障相关法律、法规及规定，不得弄虚造假、冒名顶替、私自涂改单据等，一经发现，对直接责任人追回已支付的普通门诊统筹费用，并严格按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和规章严肃处理，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第十九条 医保经办机构应严格执行医保基金预算管理制度，加强对定点医疗机构稽核检查，常态化监测医药费用增长、患者自费比例、检查费用占比等指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。建立门诊经办业务全流程动态管理机制，做好收支信息登记，加强基金使用、结算等环节的审核，协助医保部门对定点医疗机构开展监督检查。

第七章  附则

第二十条 参保人员在酒泉市域外已联网的定点医疗机构门诊治疗时，可持社会保障卡或医保电子凭证，按照市内门诊共济待遇标准在异地定点医疗机构实现“一站式”直接结算。参保人在市域外定点医疗机构门诊产生的应由基金支付部分，由医保经办机构按照酒泉市医疗保障局、酒泉市财政局《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（酒医保发〔2022〕108号）进行结算。

第二十一条 本办法由酒泉市医疗保障局负责解释。

第二十二条 本办法自2023年1月1日起执行。