市医保中心，各县（区）医保分局，各定点医疗机构：

为进一步控制医疗费用不合理增长，确保医保基金运行安全，根据《中共莆田市委办公室 莆田市人民政府办公室印发<关于深化“三医联动”改革的实施意见>的通知》（莆委办发〔2019〕42号）以及市领导对《莆田市财政局关于2019年城乡居民医保基金执行情况的报告》批示精神，现就有关定点医疗机构医保支付事项补充通知如下：

一、定点医疗机构当年度由于级别提高、科室增加或床位增加（床位使用率达80%及以上），导致当年度统筹基金发生金额超出年度总额控制指标30%以上，且核增因素统筹基金支出增加总金额超出年度总额控制指标10%以上的，可在年度综合决算后，向市医保中心提出书面申请追加当年度统筹基金的结算支付金额。市医保中心根据有关政策规定，结合医疗机构的申请确定该定点医疗机构当年度追加统筹基金结算金额和下一年度总额控制指标，并通过文件、政府网站或媒体正式公布。

床位使用率=医疗机构当年度床位增加审核备案确认之日起医保系统提取的入院人员实际住院天数÷（医保经办机构审核备案确认之日起床位开放天数×医疗机构床位总数）。

二、追加统筹基金结算金额办法

1.核增因素统筹基金支出增加金额(B)≤当年度总额控制指标30%金额(C)时：

追加医保统筹基金结算金额(A)=核增因素统筹基金支出增加金额(B)×20%。

2.核增因素统筹基金支出增加金额(B)>当年度总额控制指标30%金额(C)时：

追加医保统筹基金结算金额(A)=当年度总额控制指标30%金额(C)×20%＋【核增因素统筹基金支出增加金额(B)－当年度总额控制指标30%金额(C)】×50%。

三、定点医疗机构核增因素统筹基金支出增加金额测算办法

1.定点医疗机构科室床位增加的核增因素统筹基金支出增加金额测算公式：

核增因素统筹基金支出增加金额(B)=新增床位后该科室产生的统筹基金支出总额÷该科室总床位数×该科室新增的床位数。

2.定点医疗机构新增科室的核增因素统筹基金支出增加金额(B)，为当年度该新增科室经医保经办机构审核备案确认之日起统筹基金支出金额。

3.定点医疗机构级别提高一级，其核增因素统筹基金支出增加金额(B)，为当年度该医疗机构级别调整审核备案确认之日起，统筹基金支出总金额乘以增长系数0.08。

4.以上各核增因素追加统筹金额若出现重叠，不重复计算，就高认定。

四、定点医疗机构当年度核增因素符合追加统筹基金结算金额时，追加金额换算为全年天数，按追加因素核定的实际天数1-15、16-30、31-45、46-60、61-90、91-120、121-180天、181天及以上，分别乘以折算系数 0.3、0.35、0.4、0.45、0.5、0.55、0.6、0.65，所得金额直接计入下年度总额控制指标。

五、定点精神病专科医疗机构（含按床日定额标准结算的综合医疗机构内设的精神科，下同）从2020年7月1日起使用的床位数不能超过卫健部门核定的床位数，当医疗机构当年度超出卫健部门核定的床位数时，其产生的超出部分医疗费用医保统筹基金不予结算。

1.定点医疗机构超出费用测算公式：

定点医疗机构超出费用=【该医疗机构全年统筹基金支出费用÷（核定床位数＋超出床位数）】×超出床位数。

超出床位数=【该医疗机构当年度医保系统提取的全年入院人员住院总天数-（该医疗机构当年度床位开放天数×核定床位数）】÷该医疗机构当年度床位开放天数。

2.当床位使用率小于等于100%时，低于按床日定额结算标准的按实结算。全年按床日医疗总费用超过按床日定额结算标准时，超过定额结算标准20%以内的部分由市医保中心与定点医疗机构按5:5比例分担；超过床日定额结算标准20%以上的部分由定点医疗机构全部承担。

3.如定点精神病专科医疗机构年中经医保经办机构审核确认床位数有变更的，在确认变更前定点精神病专科医疗机构要做好出院结算。2020年7月1日起床位数变更前后可分段参照上述方法进行相应结算。

4.定点精神病专科医疗机构实行与医保经办机构按床日定额标准结算住院医疗费用，每床日住院医疗费用（包括医保目录外费用，但参保患者自行承担的超标准床位费除外）定额结算标准从2020年7月1日起调整为：

三级医疗机构分A档130元/天、B档120元/天；二级医疗机构分A档120元/天、B档100元/天、C档90元/天；一级医疗机构分A档90元/天、B档80元/天、C档70元/天。（具体档位核定细则见附件1）

每年度由市医保局医疗服务价格科牵头，市医保局基金管理和待遇保障科、市医保中心协议管理科、稽核科等配合，结合当年签订协议，确定分级分档，同时每年至少组织一次不定期检查，如有不达标，予以重新定级定档。

六、执行总额控制第二年及以上的定点医疗机构总额控制指标(A)的核定：

总额控制指标（A）=【1+增长系数（C）】×基数部分（B）。

基数部分（B）的计算：上年度总额控制指标内统筹基金支付金额（B1）与上年度超总额控制指标统筹基金支付金额（B2）乘以20%之和（B=B1+B2×20%）。

增长系数（C）：原则上以前两个年度该医疗机构统筹基金实际结算金额（不含奖励金额）平均年增长率为系数，最高不超过8%。

七、从原定点三级医疗机构剥离科室新设医疗机构等特殊原因，新设医疗机构可参照新增的定点医疗机构单独确定医保支付方式。原科室被剥离时间按新设医疗机构正式运营的时间认定。

1.科室剥离后原医疗机构当年度总额控制指标调整公式：

当年度该医疗机构总额控制指标（B3）=当年度该医疗机构原总额控制指标(A1)-被剥离科室上一年度同期（后段）统筹基金实际支出。

2.科室剥离后原医疗机构次年度总额控制指标调整公式：

科室剥离后原医疗机构次年度总额控制指标(A2)=【1+增长系数（C）】×基数部分（B）。

增长系数（C）：原则上以前两个年度该医疗机构统筹基金实际结算金额（不含奖励金额）平均年增长率为系数，最高不超过8%。

基数部分（B）=上年度总额控制指标内统筹基金支付金额（B1）-上年度被剥离科室统筹基金实际支出+上年度该医疗机构超总额控制指标统筹基金支付金额（B2）×20%。

上年度该医疗机构超总额控制指标金额=上年度该医疗机构统筹基金实际支出-上年度该医疗机构总额控制指标（B3）。

3.如剥离后原医疗机构当年度总额控制指标未完成的，次年度该医疗机构总额控制指标=上年度该医疗机构统筹基金实际支出金额（不含奖励金额）-上年度被剥离科室统筹基金实际支出金额。

八、血液透析中心的医保支付方式可参照各类非公立门诊部。

九、本通知自2020年度起实施，之前相关规定与本通知规定不一致的，以本通知规定为准。本通知各大点英文符号代表各自含意。本通知由莆田市医保局负责解释。

莆田市医疗保障局

2020年5月26日