按照市医疗保障局《关于开展四平市医疗保障定点服务机构履约能力评估工作的通知》要求，结合我市实际情况，我局决定开展2023年第一季度医疗保障定点服务机构履约能力评估申报受理工作，现将有关事宜公告如下：

一、申请受理时间

2023年2月1日-2月7日

注：以上时间段工作日进行业务受理

此申请时间根据业务受理量适时进行调整。

二、申请受理地点

四平市政务服务中心（市政务大厅）医保经办C49号窗口。

三、申请材料

（一）定点医疗机构：

1.《四平市医疗保障定点医疗机构申请表》（附件1）一式两份；

2.医疗机构执业许可证副本复印件或军队医疗机构为民服务许可证复印件一式一份；

3.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本一式一份（包括但不限于以下材料：住院患者管理制度、医保政策培训制度、医保管理科（室）岗位职责及《财务管理制度》、财务部门岗位职责）；

4.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料一式一份（包括但不限于以下材料：和软件商签订的与医保接口开发相关的协议复印件；）

5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告一式一份。

6.本单位所有在岗职工花名册及相应人员职工基本医疗保险参保凭证。

（二）特药定点医疗机构：

1.《四平市医疗保障特药定点医疗机构申请表》（附件2）一式两份；

2.经卫健部门出具的医院等级佐证材料复印件一式一份；

3.与所经营药品、医用材料相适应的确保质量的物流、仓储等“冷链系统”相关材料一式一份；

4.使用特药的临床科室及相应的临床医师身份证、相关资质证明复印件一式一份；

5.经营特药名单及供货商销售资格证明材料复印件一式一份；

6.综合评价药品流通企业的整体规模、质量标准、制度流程、专业管理等材料一式一份。

7.本单位所有在岗职工花名册及相应人员职工基本医疗保险参保凭证。

（三）定点零售药店：

1.《四平市医疗保障定点零售药店申请表》（附件3）一式两份；

2.药品经营许可证副本复印件、营业执照副本复印件和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件一式一份；

3.执业药师资格证书复印件或药学技术人员相关证书复印件及其劳动合同复印件一式一份；

4.医保专(兼)职管理人员的《劳动合同》复印件一式一份；

5.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本一式一份（包括但不限于以下材料：售药服务操作流程；医保政策培训制度；医保管理人员岗位职责及《财务管理制度》、财务部门岗位职责）；

6.与医保有关的信息系统相关材料一式一份（包括但不限于以下材料：和软件商签订的与医保接口开发相关的协议复印件）；

7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告一式一份。

8.本单位所有在岗职工花名册及相应人员职工基本医疗保险参保凭证。

四、材料相关要求

（一）《四平市医疗保障定点医疗机构申请表》、《四平市医疗保障特药定点医疗机构申请表》、《四平市医疗保障定点零售药店申请表》可电脑打印也可用黑色碳素笔填写，所填内容应清晰、完整，填写完成请盖好单位公章；

（二）所提供的单位或个人相关证照应在有效期内，复印件清晰、完整并加盖公章；

（三）所提供的“与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本”及“与医保有关的医疗机构信息系统相关材料”按类型首页盖好单位公章，其他部分可盖骑缝章；

（四）所提供的“纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告”及“综合评价药品流通企业的整体规模、质量标准、制度流程、专业管理等材料”应主题明确。

注：申报所需表格可在四平市人民政府网站内四平市医疗保障局政务公开栏目中《关于开展2023年四平市医疗保障定点服务机构履约能力评估申请受理工作的公告》下载，其中《四平市医疗保障定点医疗机构申请表》（附件1）、《四平市医疗保障定点零售药店申请表》（附件3）为正反面打印。

五、申请及受理流程

    （一）申请单位应在申请受理时间内到规定地点进行申请；

（二）经办机构接收材料后将需要补齐的材料告知申请单位经办人，申请单位将材料补齐后可在受理期限内再次申请；

（三）受理材料经审核需补正的，申请单位接到经办机构通知后5个工作日内完成材料补正。此期间联系人需保持电话畅通；

（四）申请单位经办人没有收到补正通知的，视为正式受理。

                         四平市社会医疗保险管理局

                             2023年1月31日