苏医保待医〔2022〕9号

各市、区医疗保障局，城区分局，市医保中心，各改革范围内定点医疗机构：

    为贯彻落实国家和省的医保支付方式改革三年行动计划，加快推进我市改革进度，切实提高各级行政、经办、医疗机构管理能力，经研究决定，在全市范围内开展医保支付方式改革能力提升专项行动，请遵照执行。

一、主要任务

（一）加快实现改革实际付费。按照省局工作部署，结合我市信息系统建设进度，争取在2022年10月起在改革范围内医疗机构开展DRG实际付费。

（二）全面提升专业管理能力。开展多层次、全方位支付方式改革业务培训，提升医保行政、经办人员专业技能，强化医疗机构编码员、病案管理员业务能力，着重提升病案数据质量。

（三）完善医院运营管理机制。充分调动医疗机构积极性，发挥改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，提升医院管理水平。

二、行动安排

（一）市级医保部门负责市区范围医疗机构开展区域范围培训、入院重点培训和院内延伸培训，并研究全市疾病诊断入组映射建议，城区分局、园区医疗保障局、市医保中心、吴中、相城社保中心协助配合。

（二）各市、区医疗保障局负责本辖区内医疗机构管理工作，确定专人负责，开展本地区域范围培训、入院重点培训和院内延伸培训，重点提升本地医疗机构病案质量。

（三）各改革范围内医疗机构应组建DRG工作专班，统一协调调度，明确各部门职责分工；重点关注病案编码的准确性、病案归档及数据上传的及时性，进行结算清单预审核，对于质控不通过数据建立有效的反馈重传机制；强化绩效管理，按照支付方式改革思路及时调整绩效管理要求；强化质控员、编码员业务能力，并在各临床科室设DRG专员，负责科室DRG推进工作。

（四）DRG信息建设方应强化业务、信息人员配备，点对点协助各级医保部门开展工作，专人负责固定地区医保协同工作，协助医疗机构为院内延伸培训提供帮助。

三、培训内容

（一）区域范围培训：组织本区域改革范围内医疗机构开展整体线上或线下培训，包括模拟运行阶段质控发现相关问题及解决方案；医保结算清单填写规范；模拟运行阶段医院问题汇总及集中答疑。

（二）入院重点培训：针对于医院级别高、病案数量大、存在问题突出的医疗机构，应进入医院开展重点培训和问题沟通反馈，包括DRG项目运行整体流程，涉及院端的重点工作；模拟运行阶段该院质控及分组存在的问题；目前DRG开展医院存在的问题和难点。

（三）院内延伸培训：医疗机构可根据自身需要，提出培训申请，与我市DRG信息建设方进行培训合作，对于临床科室可提供DRG基本原理及应用、基于DRG构建医疗绩效考核体系、医保结算清单审核案例讨论等方面培训；对于病案室可提供DRG项目数据采集与分组、“临床诊断-ICD编码-DRG付费”整体流程、DRG付费方式下数据编码工作流程及重点、疑难编码专题讨论等方面培训。

区域范围培训应在5月-6月全部完成，入院重点培训和院内延伸培训应在7月底前完成。

四、技术支持

DRG信息建设方已确定各地对接的技术和信息人员，请各部门及时对接，尽快开展各项工作。

市区：质控-郜亚琴、陈志丹?信息-周鹏飞

昆山：质控-范海霞?????????信息-祁春晖

太仓：质控-陈志丹?????????信息-祁春晖

吴江：质控-谢义姣?????????信息-周鹏飞

张家港：质控-范海霞???????信息-周鹏飞

常熟：质控-翟榴花?????????信息-周鹏飞

苏州市医疗保障局

2022年5月23日