县（区）医疗保障局、财政局、卫生健康局、市场监管局、税务局：
现将《辽源市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。
辽源市医疗保障局 辽源市财政局
辽源市卫生健康委员会 辽源市市场监督管理局
国家税务总局辽源市税务局
2022年12月27日
（此件主动公开）
辽源市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则
第一章 总则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻参保人员医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），按照《吉林省人民政府办公厅关于印发吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（吉政办发〔2021〕59号）和《吉林省医疗保障局 吉林省财政厅关于印发吉林省城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法的通知》（吉医保联〔2022〕15号）以及《吉林省医疗保障局 吉林省财政厅关于明确贯彻落实建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关要求的通知》（吉医保联〔2022〕22号）要求，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 本细则适用于我市职工医保全体参保人员。
第三条 本细则遵循“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”的原则，确保个人账户改革前后的政策衔接和参保人员待遇的平稳过渡。
第二章 个人账户管理
第四条 本细则所称个人账户是医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）为参保城镇职工设立的医疗保险专用账户，按照《吉林省医疗保障局 吉林省财政厅关于印发吉林省城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法的通知》（吉医保联〔2022〕15号）执行。
按照统账结合模式参加基本医疗保险的参保职工，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由基本医疗保险统筹基金按定额计入，分两步达到计入标准：第一步，2023年1月起，以辽源地区2021年基本养老金平均水平作为固定基数，按3.2%比例计入退休人员个人账户金额；第二步，2024年1月起，以辽源地区2021年基本养老金平均水平的2.8%计入退休人员个人账户金额。参保人员办理基本医保关系在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入标准。
第五条 个人账户的使用范围：
（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；
（二）可以用于支付参保人员本人及其家庭成员（配偶、父母、子女）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；
（三）可以用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险个人缴费及用于配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等的个人缴费。
（四）个人账户家庭成员共济使用规程按省级医保经办机构制定的办法执行。
第六条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第七条 个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离本统筹地区时，个人账户结余资金可随同转移。如调入地医保部门无法接收个人账户金额导致不能随同转移的或参保人员因死亡、出国（境）定居等原因不能继续参加基本医疗保险的，可申请办理医保个人账户一次性支取。
第八条 医疗保障部门建立对个人账户全流程动态监管机制，加强对个人账户使用、结算等环节的智能审核和监控。完善定点医药机构服务协议，更好发挥部门联动的综合监管作用。定点医药机构、参保人员及家庭成员违法违规使用个人账户医保基金的，按相关法律法规及医保相关政策规定处理。
第三章 门诊共济保障待遇
第九条 按照本细则调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高职工医保参保人员普通门诊、门诊慢性病保障和门诊特殊疾病保障待遇水平。
第十条 普通门诊统筹按照分级诊疗的原则，差异化设置起付标准和支付比例，并向退休人员倾斜。起付标准为：一级及以下医疗机构100元，二级医疗机构200元，三级医疗机构300元。在职职工在一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的支付比例分别为60％、55%、50%，退休人员在此基础上提高5%。年度内，统筹基金最高支付限额为1000元，不计入职工医保住院统筹基金年度最高支付限额。
第十一条 参保职工在定点医药机构发生的门诊慢性病和门诊特殊疾病医药费用按照《关于完善吉林省基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病病种管理有关事项的通知》（吉医保发〔2022〕28号）及我市有关规定执行。
第十二条 探索将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入基本医保门诊保障范围。参保人员可持定点医疗机构医保医师开具的门诊外配处方或通过医保电子处方流转方式在门诊统筹定点药店结算和配药，实行与定点医疗机构门诊就医相同的医保支付政策。
第十三条 随着基金收入的增加和可支撑能力的增强，逐步提高门诊统筹支付比例和政策范围内统筹基金支付限额。
第四章 费用结算
第十四条 参保人员凭本人的医疗保障凭证（包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证）在门诊统筹定点医药机构发生的政策范围内门诊费用，应由个人负担的部分，使用个人账户或现金与定点医药机构结算；应由统筹基金负担的部分，由定点医药机构按医疗保障部门政策规定与医保经办机构结算。
第十五条 参保人员可在全市各级定点医疗机构或门诊统筹定点药店（开展后实行）使用基本医保和个人账户直接结算门诊医疗费用。
第十六条 按照国家和省的统一部署，加快推进门诊费用跨省异地就医直接结算，做好定点医疗机构跨省异地就医普通门诊费用直接结算数据接口改造及交叉测试工作，将符合条件的定点医疗机构全部接入跨省异地就医普通门诊费用直接结算系统，实现跨省异地就医普通门诊费用直接结算。
第五章 服务管理
第十七条 严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设，创新门诊就医服务管理办法，完善定点医药机构门诊就医服务协议内容，将政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到协议中，通过协议强化门诊医疗服务监管。健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。
第十八条 建立对个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息登记，加强对个人账户使用、结算等环节的审核，充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量、依据信用评价结果奖惩等办法，强化对医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，强化基金风险防控，确保基金安全高效、合理使用。
第十九条 通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理，探索与门诊共济保障机制相适应的支付方式；结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
第六章 组织实施
第二十条 医疗保障部门要牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关工作；财政部门要做好医保基金的监管使用工作，配合医保部门及时结算定点医药机构费用；卫生健康部门要加强医疗服务行为和质量管理，牵头做好分级诊疗、家庭医生签约服务、处方流转、提升基层医疗卫生机构服务能力等工作，引导参保人员合理有序就医；市场监管部门要加强药品流通环节质量安全监管，严厉打击违法违规行为；税务部门要做好参保人员保费征缴工作。
第二十一条 医疗保障部门及各部门要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。
第七章 附则
第二十二条 本细则由辽源市医疗保障局负责解释。
第二十三条 本细则中所称个人负担和个人自付等名词按照《吉林省医疗保障局 吉林省财政厅关于印发吉林省城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法的通知》（吉医保联〔2022〕15号）第十六条执行：个人负担是指个人自费与个人自付的费用合计，个人负担费用支付包括个人账户支付和现金支付。个人自付是指参保人发生的属于基本医疗保险目录范围内的医疗费用，扣除基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助等报销后由个人支付的部分;个人自费是指实际发生的医疗费用中不属于基本医疗保险目录范围内而由个人支付的部分。
第二十四条 本细则自2023年1月1日起执行。