县（市）、区人民政府，市政府各直属单位：
经市政府领导同意，现将《鸡西市城乡居民医疗保险门诊慢性病管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
鸡西市人民政府办公室
2019年12月12日
鸡西市城乡居民医疗保险门诊
慢性病管理办法
第一章 总则
第一条 为进一步规范城乡居民医疗保险门诊慢性病管理，根据省人社厅《关于建立城乡居民医疗保险制度的指导意见》（黑人社规〔2017〕9号）、省人社厅《关于规范全省基本医疗保险门诊慢性病管理的通知》（黑人社发〔2017〕58号）、省医保局《关于进一步规范全省基本医疗保险门诊慢性病管理的通知》（黑医保发〔2019〕50号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称门诊慢性病是指病情相对稳定，短期内无法治愈、需长期在门诊治疗，纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性疾病。
第三条 我市城乡居民医疗保险参保人员按时足额缴纳医疗保险费，符合门诊慢性病鉴定标准的，可享受相应政策待遇，中断缴费期间发生的医药费用不予报销。
第四条 参保人员认定两种（含两种）以上门诊慢性病的，按照一个病种限额额度享受门诊慢性病待遇。门诊慢性病患者门诊医药费用支付额度纳入基本医疗保险统筹基金费用全年累计支付限额。
第二章 病种范围
第五条 城乡居民门诊慢性病共计14个病种，具体包括高血压（III期以上）、风湿性心脏病（心功能不全3级以上）、房颤、冠心病（心功能不全3级以上、冠心病搭桥、冠心病支架、冠心病换瓣、冠心病起搏器）、活动性结核病、脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍）、慢性阻塞性肺疾病（免费项目除外）、糖尿病合并症、肺源性心脏病（慢性心力衰竭）、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、慢性活动性肝炎、重症肌无力（含运动神经元病）、各种恶性肿瘤、慢性肾功能不全（III期以上）。
第三章 各病种认定标准
第六条 门诊慢性病病种认定标准。
（一）高血压病（III期以上）
判定标准：
1.需提供确诊患高血压病的三级医院门诊病历或加盖病案专用章的住院病历复印件。
2.有高血压性心脏病、心功能Ⅱ-Ⅳ级、主动脉夹层。
3.血肌酐（男≥115 umol/L、女≥107 umol/L）。
4.尿微量白蛋白大于50mg/L。
5.眼底出血或渗出的。
判定依据：具备1款及2、3、4、5款中的至少一项。
（二）风湿性心脏病（心功能不全3级以上）
判定标准：
1.心功能不全，心功能3级以上。
2.心脏彩超显示左心房增大；或二尖瓣狭窄，伴有或不伴有二尖瓣关闭不全；或主动脉瓣或三尖瓣狭窄，关闭不全。
判定依据：同时具备1、2款。
（三）房颤
判定标准：
心电图：1.p波消失，出现房颤波（f波）；2.RR间期绝对不等。
判定依据：具备上述条件。
（四）冠心病（心功能不全3级以上、冠心病搭桥、冠心病支架、冠心病换瓣、冠心病起搏器）
判定标准：
1.需提供确诊患冠心病或伴有心绞痛和心肌梗塞的三级医院加盖病案专用章的住院病历复印件。
2.严重心律失常病史（指室性心动过速、心室扑动、窦性停波、室颤）。
3.心电图、动态心电图、心动超声同时符合冠心病诊断标准。
4.冠脉造影和心脏CT等检查有明显异常改变（血管狭窄50%以上）、冠心病所致心梗恢复期、冠状动脉旁路移植术、经皮穿刺腔内冠状动脉成形术、冠状动脉支架安置术治疗。
判定依据：具备1、2、3款中任意一项和4款中至少一项。
（五）活动性结核病（免费项目除外）
判定标准：排除其他疾病符合以下项目。
1.影像学检查活动性结核表现。
2.结核病临床表现（症状、体征）。
3.结核菌素皮试试验（PPD）中度阳性或强阳性、血清结核抗体阳性、γ-干扰素释放试验阳性（T细胞T-spot检测等）。
4.胸水、腹水、脑脊液、心包液等体液符合渗出液表现、腺苷脱氨酶升高。
5.支气管镜检查（镜下结核表现或取分泌物、刷检、活检结核菌检测阳性）。
6.细菌学检查（涂片显微镜检查阳性、结核菌培养阳性）。
7.分子生物学（PCR、X-pert等核酸检测结核菌阳性）。
8.结核病病理学检查确诊。
判定依据：符合第1款及第2、3、4、5款任意一项；或符合第6、7、8款任意一项。
（六）脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍）
判定标准：
1.具备局灶性神经功能缺损症状或体征6个月以上。
2.头CT或MRI显示脑梗塞或脑出血病灶及（或）颈动脉彩超、DSA显现血管狭窄50%以上。
判定依据：同时具备1、2款。
（七）慢性阻塞性肺疾病
判定标准：
1.近三年内X光胸片提示两肺透亮度增加，膈肌低位达第十后肋下缘以下，肋骨平直，并且至少具备下列条件之一：（1）近三年内呼吸功能检查，第一秒用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）≤60%，最大通气量低于预计值的80%，残气量/肺总量≥40%；（2）近三年内血气分析结果提示PaCO2≥50mmHg，PaO2≤70mmHg，并有呼吸性酸中毒；（3）彩超：右心扩大；（4）血细胞比容≥0.5。
2.近三年内住院一次以上，且至少具备下列并发症之一：（1）急性肺部感染；（2）自发性气胸；（3）呼吸衰竭或心衰。
判定依据：有明确的慢性阻塞性肺气肿病史资料，并且具备1、2款条件之一。
（八）糖尿病合并症
判定标准：
1.需提供确诊患糖尿病的三级医院加盖病案专用章的住院病历复印件。
2.需降糖治疗的。
3.发现视网膜病变期（出现棉絮状软性渗出）、糖尿病神经病变（周围神经病变、植物神经病变）、大血管彩超血管狭窄50%以上、肌酐清除率小于60ml/mmh或血肌酐大于137 mmol/L、尿微量白蛋白大于50mg/ L、糖尿病足部溃疡等。
判定依据：同时具备1、2款及3款中的至少一项。
（九）肺源性心脏病（慢性心力衰竭）
判定标准：
1.肺动脉高压，右心室增大。
2.右心衰症状和体征（颈静脉怒张，肝大且有压痛（+），肝颈静脉回流征（+），下肢浮肿等）。
3.胸片提示心界扩大，右下肺动脉段扩张，其横径≥15mm，或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07，肺动脉段明显突出等。
4.心脏彩超提示右心室扩大，或心电图提示肺性P波。
判定依据：同时具备上述条件任意两款。
（十）类风湿关节炎（有严重肢体功能障碍）
判定标准：
1.关节内及其周围的晨僵至少持续1小时。
2.至少同时有3个以上关节区软组织肿或积液。
3.腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀。
4.对称性关节炎。
5.血清RF阳性、抗CCP抗体阳性、C反应蛋白升高。
6.X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙变窄）或关节MRI改变（关节水肿）。
判定依据：同时具备1、2、3、4款病程持续6周以上及5、6款中的至少一项。
（十一）慢性活动性肝炎
判定标准：
1.肝炎病一年以上，需提供确诊肝炎病的三级医院及专科医院加盖病案专用章的住院病历复印件。
2.超声见肝肿大，质地中等硬度以上且有乏力、食欲不振、消瘦、肝掌、蜘蛛痣、肝外关节炎等临床症状的。
3.谷丙转氨酶超过80个单位、乙肝病毒DNA、丙肝RNA、血浆白蛋白减低、白/球蛋白比例异常，丙种球蛋白增高，血清胆红素增高等明显异常。
判定依据：同时具备1、2款及3款中的至少一项。
（十二）重症肌无力（含运动神经元病）
判定标准：
1.临床特征是受累骨骼异常，表现为易疲劳，肌无力朝轻夕重，重者可出现肌无力现象。
2.肌疲劳试验阳性。
3.抗胆碱酯酶药物试验阳性。
4.重复电刺激查阳性。
5.血清免疫球蛋白IgG增高、抗AchR抗体阳性。
判定依据：同时具备1、2款和3、4、5款中的任意一项。
（十三）各种恶性肿瘤
判定标准：
需提供确诊患恶性肿瘤三级或肿瘤专科医院加盖病案专用章的住院病历复印件及病理报告单原件，有医嘱确定长期服用内分泌药物或口服抗肿瘤药物治疗。
（十四）慢性肾功能不全（III期以上）
判定标准：
1.慢性肾小球肾炎病史3个月以上，需提供确诊患慢性肾小球肾炎的三级医院加盖病案专用章的住院病历复印件。
2.24小时尿蛋白定量≥1g。
3.活检符合慢性肾小球肾炎。
4.肾功异常（尿素氮、尿酸、血肌酐、血清胱抑素c）。
判定依据：同时具备1、2款和3、4款中一项。
第四章 资格认定及补助方法、标准
第七条 慢性病医药费补助医学检查鉴定每年进行4次。申报和检查认定每季度进行1次。被确定为享受城乡慢性病医药费补助待遇的人员自下一年1月1日起享受相应待遇。年度内未支付部分不累计、不结转。
第八条 城乡居民医疗保险门诊慢性病按照年度定额管理，各病种统筹金年度支付限额为300元。
第五章 就医购药管理
第九条 享受慢性病医药费补助待遇人员，可持社会保障卡在与医疗保障经办机构签订服务协议的市城乡基本医疗保险慢性病定点基层医疗机构或零售药店就医购药。在非慢性病定点基层医疗机构或零售药店发生的费用，统筹基金不予支付。
第十条 门诊慢性病实行患者本人实名就医，各定点医药机构要认真查验参保人员身份及所持的社会保障卡。对高血压（III期以上）、糖尿病合并症、冠心病（心功能不全3级以上）、脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍）等四类门诊慢性病患者，在定点医药机构一次最多可开具12周以内相关药品。
第十一条 异地备案人员在登记备案的定点医药机构发生的门诊慢性病费用先由个人垫付，年底前按照相关规定到参保地医保经办机构进行报销。
第六章 监督管理
第十二条 城乡居民医疗保险门诊慢性病医疗费补助待遇实行信息化管理，慢性病定点基层医疗机构、定点零售药店要及时准确将诊疗和结算信息录入医保管理系统，否则发生的医药费用不予结算。
第十三条 申报慢性病医药费补助待遇人员，应当提供真实可靠的材料，不得采取提供虚假材料或用冒名顶替参加检查等手段骗取慢性病医药费补助待遇，违反者除追回慢性病医药费补助费用外，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。
第十四条 对参与慢性病检查和复查过程中弄虚作假的工作人员和专家组成员，经查证属实的，通报全市；情节严重的，移送有关部门依法追究责任。
第十五条 本办法如与上级规定不一致，按照上级规定执行。
第十六条 本办法自2020年1月1日起施行。