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序号
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评估内容
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评估标准
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评估情况
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备注
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1
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核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证。
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1. 查看许可证、营业执照原件是否在有效期；
2. 查看是否正式运营3个月及其以上；
3. 查看法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证是否相符。
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是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
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2
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核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同。
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1. 查看执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同是否相符；
2. 查看是否至少有1名取得执业药师资格证书、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师注册地在该零售药店；
3. 查看药师是否签订1年以上劳动合同且在合同期内。
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是□ 否□
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3
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核查医保专(兼)职管理人员的劳动合同。
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1. 查看是否至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责医保工作，以该机构工作安排文件为依据；
2. 查看是否签订1年以上劳动合同且在合同期内。
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是□ 否□
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4
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核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度。
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查看是否有内部管理和财务等相关制度：
1. 医保药品管理制度；
2. 人员管理制度；
3. 统计信息管理及费用结算制度；
4. 财务制度。
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是□ 否□
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5
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核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。
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1. 查看是否建立信息系统和接口标准。
2. 查看已建立的是否能满足机构运行管理使用，能查询到“进、销、存”；
3. 查看是否能与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算。
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是□ 否□
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是□ 否□
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6
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核查医保药品标识。
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1. 查看药品、耗材是否分类、分区域摆放；
2. 查看是否明确标注“医保药品”标识。
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是□ 否□
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评估小组意见及评估结果：
评估小组人员签名： 日期： 年 月 日
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被评估单位意见：
负责人员签名： 日期： 年 月 日
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