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序号
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评估内容
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评估标准
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评估情况
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备注
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1
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核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证。
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1. 查看许可证（照）、备案证原件是否在有效期；
2. 查看是否正式运营3个月及其以上。
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是□ 否□
是□ 否□
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2
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核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息。
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1. 查看医师、护士等医务人员执业证原件和注册信息是否相符；
2. 查看是否至少有一名第一注册地在该医疗机构的医师。
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是□ 否□
是□ 否□
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3
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核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备。
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根据该医疗机构级别，用国家医疗机构设置标准查看是否达标。
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是□ 否□
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4
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核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果。
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1. 查看是否有内部管理和财务等相关制度：
（1）医保管理制度；
（2）统计信息管理制度；
（3）医疗质量安全管理制度；
（4）财务制度
2.查看卫生健康部门医疗机构评审的结果是否达标。
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是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
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5
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与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。
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1. 查看是否建立信息系统和接口标准。
2. 查看已建立的是否能满足医疗机构内部运行及管理使用，能查询到“进、销、存”；
3. 查看是否能与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算。
4. 查看是否设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。
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是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
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评估小组意见及评估结果：
评估小组人员签名： 日期： 年 月 日
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被评估单位意见：
负责人签名： 日期： 年 月 日
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