关于印发《葫芦岛市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）》的通知
各县（市）区医疗保障局、财政局、卫生健康局，杨家杖子经济开发区社会发展局、财政局，市医疗保障事务服务中心，相关定点医疗机构：
现将《葫芦岛市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
葫芦岛市医疗保障局 葫芦岛市财政局
葫芦岛市卫生健康委员会
2023年9月14日
（此件公开发布）
葫芦岛市区域点数法总额预算和按病种分值付费( DIP)实施细则(试行)
第一章 总则
第一条 为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），加快建立管用高效的医保支付机制，提升医保精细化管理水平，提高基金使用效率，切实保障参保群众的合法权益。根据《关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号）、《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）、《关于印发<辽宁省医保支付方式改革三年(2022-2024年)行动计划>的通知》(辽医保发〔2022〕1号)、《关于印发<葫芦岛市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施方案>的通知》（葫政办发〔2023〕1号）等有关文件规定，结合我市实际，制定本细则。
第二条 区域点数法总额预算和按病种分值付费（以下简称“DIP”）是利用大数据优势，以“疾病诊断+治疗方式”共性特征对诊疗数据进行客观分类和聚类组合，形成每一个疾病与治疗方式组合的标准化定位，即病种分值。在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例、各定点医疗机构病例的总分值计算分值点值，基于病种分值和分值点值形成支付标准，对各定点医疗机构的每一病例实现标准化支付。
第三条 DIP结算管理遵循“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”原则，建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，激励医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，合理控制医疗费用，促进医疗、医药资源合理配置。
第四条 本细则适用于本市范围内开展DIP付费的医疗保障定点医疗机构。本市各级医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）对符合条件的定点医疗机构纳入DIP付费的住院医疗费用应由基本医疗保险支出部分按DIP规则进行结算，包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险；纳入DIP付费的住院医疗费用应由补充医疗保险、医疗救助、补助医疗保险等基金支出部分按项目结算。
第五条 精神类疾病、日间病房治疗病种等按照国家、省、市现行政策执行，暂不纳入DIP付费范围。异地住院医疗费用暂按项目付费，逐步纳入本市DIP结算管理。
第六条 参保人员在定点医疗机构发生的合规住院医疗费用，仍按照本市现行医保待遇政策执行。
第二章 基金预算管理
第七条 DIP年度基本医疗保险住院医保基金实行区域点数法总额预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，以全市为统一单位，以上年度基金实际支出为基础，综合考虑医疗发展、本年度基金收入、参保人群变动、医疗需求和物价水平变化、待遇标准和医保政策调整等因素，由市级医保经办机构分别编制全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险基金预算方案。
第八条 以年度住院医保基金预计支出总额为基础，扣减异地就医费用、零星报销费用、集采结余留用支出费用、其他付费方式支出等不纳入DIP结算费用，确定年度DIP统筹基金预算支出总额。市医保经办机构于每年初公布全市定点医疗机构年度DIP统筹基金预算支出总额情况。
第九条 建立风险调节金制度。按照当年度DIP医保基金年度预算支出总额的5%设置DIP风险调节金（以下简称“风险调节金”），主要用于全市年度清算时合理超支分担。
第十条 年度内因重大政策调整、重大公共卫生事件、自然灾害等特殊情形，需要调整年度DIP统筹基金预算支出总额或风险调节金的，由市级医保经办机构根据实际情况提出调整意见，按程序报批后执行。
第三章 病种分组及分值管理
第十一条 病种目录应用。在国家DIP标准病种目录库的基础上，结合医疗机构救治疾病特征和临床特点，以全省实行DIP付费城市定点医疗机构近三年出院病例标准化数据为基础，按照国家医疗保障疾病诊断分类及代码和手术操作分类与编码进行组合，通过大数据分析对比形成客观分类及组合，形成省DIP病种目录库，包括核心病种、综合病种、基层病种。
第十二条 辅助目录应用。在DIP病种主目录分组共性特征的基础上，探索建立反映疾病严重程度、违规行为监管等个性特征的辅助目录，形成以主目录为基础、辅助目录为修正的DIP病种目录库。根据病种辅助目录规律设置辅助目录调整系数，在病种分值的基础上予以调整校正。
第十三条 病种分值确定。依据每一个病种组合资源消耗程度所赋予的权值，反映疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。以全省实行DIP付费城市定点医疗机构近三年出院病例次均医疗费用按照1:2:7加权测算确定。
各病种标准分值=（各病种组合病例平均医疗费用/所有出院病例平均医疗费用）×1000。
第十四条 DIP病种主目录、辅助目录、基层病种目录、中医优势病种目录及分值，按省级相关规定统一执行。
第十五条 建立费用偏差病例校准机制。对与实际医疗费用严重偏离的病种分值进行校准，使其符合实际。病例医疗总费用与该病种同级别定点医疗机构次均医疗总费用偏差低于50%或高于200%的，视为费用偏差病例，重新计算分值。
费用低于50%的病例病种分值=该病例医疗总费用/同级别定点医疗机构该病种平均费用×该病种标准分值×医疗机构调整系数。
费用高于200%的病例病种分值=〔(该病例医疗总费用/同级别定点医疗机构该病种平均费用-2）+1〕×该病种标准分值×医疗机构调整系数。
第十六条 因现行DIP目录库未包括的病例以及非医疗机构主观原因造成未入组的病例，按该病例医疗总费用与全省实施DIP付费病例的次均费用比值确定分值。
第十七条 建立特殊病例评议机制。对于住院天数明显高于平均水平、费用偏离度较大、ICU住院天数较长、运用新医疗技术或其他特殊情况的病例，定点医疗机构可向医保经办机构申请按特殊病例计算分值。医保经办机构组织专家评议后确定分值，评审不通过的病例仍按常规方法计算分值。
第四章 系数管理
第十八条 综合考虑定点医疗机构级别、功能定位、专科特色、医疗水平、病种结构、国家政策导向、医保考核评价结果等因素确定，以体现不同定点医疗机构之间收费项目定价、服务能力、专业性质等差异。按照疾病严重程度、治疗方式复杂程度和实际资源消耗程度相统一的原则，设定医疗机构调整系数，由等级系数、加成系数组成。
医疗机构调整系数=等级系数×（1+加成系数）。
（一）医疗机构等级系数。反映定点医疗机构收费项目定价差异，按照医疗机构级别，分为三级、二级、一级3个级别。
医疗机构等级系数=该级别医疗机构病例平均医疗费用／全市所有病例平均医疗费用。
定点医疗机构级别发生变更的，办理变更次月按新的级别计算医疗机构等级系数。新增医保定点医疗机构当年度系数取相应级别等级系数，不累计加成系数。基层病种不受医疗机构等级系数影响，在不同等级医疗机构保持一致，实现同城同病同质同价。
（二）医疗机构加成系数。对下列情况进行加成，各类系数累计计算：
1.病例组合指数(CMI)加成系数。反映医疗机构收治病例的难易程度，医疗机构CMI值大于同级别医疗机构CMI平均值的，给予加成。
医疗机构CMI=该医疗机构所有出院病例总分值/该院所有出院病例总例数/1000。
2.国家（省、市）级临床重点学科加成系数。通过卫健行政部门或中医药管理行政部门认定的市级以上的临床重点学科，按照国家级、省级、市级分别给予加成，医疗机构相关资质或评级指标，以当年度获批时间为准。
3.甲等医疗机构加成系数。通过卫健行政部门认定的各级甲等医疗机构，以评定的次年起，给予加成。
4.老年患者比例加成系数。定点医疗机构老年患者（65周岁及以上）住院占比大于全市同级别医疗机构平均值时，给予加成。
5.儿童患者比例加成系数。定点医疗机构儿童患者（14周岁及以下）住院占比大于全市同级别医疗机构平均值时，给予加成。
第十九条 建立集体协商谈判机制，促进定点医疗机构参与集体协商，市级医保经办机构综合我市DIP付费运行实际、病种数量和费用情况、专家意见等，对医疗机构调整系数等核心要素实行动态调整，原则上以一个年度为调整周期，特殊情况经专家论证后适时调整。
第五章 结算管理
第二十条 按照“分级负责、属地管理”的原则，市医保经办机构指导全市医保费用的结算经办管理，统筹组织医保费用清算等工作，负责市本级协议管理定点医疗机构医疗费用结算。各县（市）区医保经办机构负责本辖区协议管理医疗机构医疗费用结算工作。
第二十一条 医保经办机构与定点医疗机构按照“基金预拨付、月度预结算、年度清算”的方式进行DIP病例医疗费用结算。
第二十二条 基金预拨付。每年年初以上年度定点医疗机构医保住院统筹基金月平均实际支付金额为基础，预付1个月医保基金作为周转金，并于年度清算时一并清算。
第二十三条 月度预结算。合理确定全市定点医疗机构月度DIP统筹基金预算支出总额和月度总分值后，计算出月度预结算点值，在此基础上计算出各定点医疗机构月度预结算金额，进行月度预结算。
（一）月度预算金额。根据年度DIP统筹基金预算支出总额扣减风险调剂金后的月均值与当月DIP病例实际发生统筹记账金额比较确定。
月度DIP统筹基金预算支出总额=min〔（年度DIP统筹基金预算支出总额-风险调剂金）/12，当月DIP病例实际发生统筹记账金额〕×90%
（二）月度全市定点医疗机构总分值。
月度全市定点医疗机构总分值=∑（各定点医疗机构月度分值）。
（三）月度预结算点值。
月度预结算点值=（月度DIP统筹基金预算支出总额+∑（各定点医疗机构参保人员月度住院医疗费用总额-月度住院统筹记账金额））/月度全市定点医疗机构总分值。
（四）月度预结算金额。月度预结算时按照各定点医疗机构月度DIP统筹基金应付金额的一定比例作为医疗服务质量保证金（以下简称“质量保证金”），与年终绩效考核挂钩，纳入年度清算。
定点医疗机构月度DIP统筹基金应付金额=min〔（月度定点医疗机构总分值×月度预结算点值-（该定点医疗机构参保人员月度住院医疗费用总额-月度住院统筹记账金额）），该定点医疗机构当月DIP病例实际发生统筹记账金额〕
定点医疗机构月度DIP统筹基金实付金额=定点医疗机构月度DIP统筹基金应付金额-质量保证金-月度违规扣款金额。
年度最后一个月的月度拨付和年终清算一并进行。
第二十四条 年度清算。
（一）年预清算。根据年度DIP统筹基金预算支出总额及年度全市定点医疗机构总分值确定结算点值，形成支付标准进行年预清算。
1.年度全市定点医疗机构总分值。年度全市定点医疗机构总分值=∑（年度各定点医疗机构总分值）。
2.年度结算点值。年度结算点值=（年度DIP统筹基金预算支出总额-风险调节金+（全市定点医疗机构参保人员年度住院医疗费用-年度住院统筹记账费用））/年度全市定点医疗机构总分值。
3.年预清算金额。定点医疗机构年度DIP统筹基金预清算金额=该定点医疗机构年度总分值×年度结算点值-（该定点医疗机构参保人员年度住院医疗费用总额-年度住院统筹记账金额）。
（二）年度DIP统筹基金清算应付金额。建立“结余留用，合理超支分担”的激励和风险分担机制。年度清算时，根据定点医疗机构年度DIP病例实际发生统筹记账金额与年度DIP统筹基金预清算金额的比值，确定各定点医疗机构年度DIP统筹基金清算应付金额。合理超支分担实行分段累计计算，分担比例根据年度清算方案确定。
1.当比值≤85%时，清算应付金额=该定点医疗机构年度DIP病例实际发生统筹记账金额。
2.当85%＜比值≤100%时，清算应付金额=该定点医疗机构年度DIP统筹基金预清算金额。
3.当100%＜比值≤110%时，超出部分由DIP风险调节金和年度DIP统筹基金预算支出总额剩余部分的总额，按对应比例分担。清算应付金额=该定点医疗机构年度DIP统筹基金预清算金额+（年度DIP病例实际发生统筹记账金额-年度DIP统筹基金预清算金额）×分担比例1。
4.当110%＜比值≤120%时，超出部分由DIP风险调节金和年度DIP统筹基金预算支出总额剩余部分的总额，按对应比例分担。清算应付金额=该定点医疗机构年度DIP统筹基金预清算金额+（年度DIP病例实际发生统筹记账金额-年度DIP统筹基金预清算金额）×分担比例2。
5.当比值＞120%时，超出部分统筹基金不予支付。
（三）年度DIP统筹基金清算实付金额。根据定点医疗机构全年DIP统筹基金已拨付金额、年初预拨付周转金金额、质量保证金兑付金额、违规扣款金额等，确定该定点医疗机构年度DIP统筹基金清算实付金额。
定点医疗机构年度DIP统筹基金清算实付金额=该定点医疗机构年度DIP统筹基金清算应付金额+质量保证金兑付金额-年初预拨付周转金金额-定点医疗机构全年DIP统筹基金已拨付金额-违规扣款金额。
第六章 监督管理
第二十五条 建立与DIP相适应的监管机制，利用大数据分析等技术手段，做好医保结算清单审核、医疗费用审核和稽核检查联动，重点对结算清单质量、日常诊疗行为、付费标准合理性、参保患者住院行为等进行监控分析，建立完善医保智能监控规则库，对DIP实行事前、事中、事后全流程监管。
第二十六条 医保经办机构对定点医疗机构申报的医疗费用开展医保智能审核和人工审核，重点对高套分值、升级诊断、分解住院、分解费用、推诿病人、服务不足、转嫁费用等情形进行审核。经核查存在的，按规定作相应处理。
第二十七条 定点医疗机构DIP实施情况纳入医疗保障服务协议管理和年度考核评价范围，考核指标应包括基础工作、DIP运行指标、医疗监管、就医体验等方面，考核评价结果与年度清算挂钩。
第二十八条 定点医疗机构应建立与DIP相配套的管理制度，包括病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度等配套措施；应当按照医保部门要求做好本机构信息系统与医保信息系统对接工作，根据国家医疗保障基金结算清单填报规范要求上传相关信息，医保结算清单填写应当准确反映参保患者住院期间就医信息，疾病诊断编码应当使用国家医保统一的版本，保障DIP改革顺利有效运行。
第二十九条 定点医疗机构应按规定做好DIP付费管理工作，遵循合理检查、合理用药、合理诊疗原则，严格遵守首诊负责制，严格掌握出、入院指征，规范诊疗行为，保证医疗服务质量，引导患者合理就医。
第三十条 开展DIP运行监测，医保经办机构要充分利用医保住院医药费用整体情况、资源使用效率、医疗行为改变、医疗质量保证和参保患者满意度等指标，定期对DIP运行成效进行周期性评价，从不同维度进行综合评价，客观、全面和真实反映DIP运行效果。
第七章 附则
第三十一条 本细则自下发之日起试行，试行期间国家、省级政策另有规定的，按照上级规定执行。对符合条件的定点医疗机构申报的本年度基本医疗保险住院医疗费用纳入DIP付费。
第三十二条 本细则由市医疗保障局负责解释，未尽事宜由其他改革配套政策明确，另行发文执行。