各县（市、区）医疗保障局、度假区政工部，市医保中心、市稽核中心，市属各定点医疗机构：

为切实减轻患者医疗负担，全面推进总额控制下多元复合式医保支付方式改革。根据《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实〈关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见〉的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）精神，经研究，现就完善我市基本医疗保险按病种付费的有关事项通知如下：

一、调整按病种付费目录

（一）增加部分中医优势病种

为进一步促进中医药发展，推进中医优势病种按病种收费工作。将15种临床路径规范、诊疗技术成熟、费用相对稳定的中医优势病种，纳入我市按病种付费范围。

（二）调出部分病种

结合我市工作实际，将两年来未发生医保支付结算的27种病种调出。

（三）规范部分病种名称

将原按病种付费目录中，32种名称不符合临床诊疗规范的病种经规范后整合为14种。

本次确定了129个病种实行按病种付费，具体病种目录见附表。

二、实施范围

（一）按病种付费病种目录公布后，全市二级以上医保定点医疗机构开展诊疗服务的病种和治疗方式与此相符的，均应按本办法规定实行按病种付费管理。

（二）各一级定点医疗机构可参照二、三级医院的支付管理办法，从病种目录内选取本院普遍开展、费用相对稳定的病种执行单病种政策，最高限额标准按二级定点医疗机构的80%执行。

（三）本通知所涉及医疗机构级别是指医保管理级别。

三、按病种付费办法

（一）定点医疗机构与参保人员之间的结算，依托医保信息平台实行即时结算。按病种住院总费用（不含除外内容）不得高于收费限额标准，按病种登记住院的参保人员，结算时执行现行普通住院报销政策。

（二）医保经办机构对限额标准内的合规垫付费用实行据实结算。按病种付费管理的基本医疗保险基金支出金额，纳入定点医疗机构年度总额控制管理。“BO80000头位顺产”、“BO82001 经选择性剖宫产术的分娩行剖宫产术，子宫下段横切口”仍按照现行结算政策，不纳入定点医疗机构年度总额控制管理。

（三）目录病种中含除外内容的，相关材料费用不计入限额标准。对患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房（另有规定的除外），其床位费超出普通病房收费标准的部分，不计入病种收费标准，由患者自行支付。

各级医保部门要将定点医疗机构开展按病种付费情况纳入医保定点服务协议管理和医疗机构年度考核范围，充分利用信息化技术和手段，加强对医疗服务行为的监管，促进定点医疗机构提高服务质量和服务效率。

各定点医疗机构要及时上传按病种付费有关信息，凡接诊符合临床路径准入条件的病种，均纳入临床路径管理，入径率不低于80%，完成率要达到85%以上，不得以变换疾病诊断等方式规避临床路径管理。不得以变换疾病诊断等方式规避管理。要规范诊疗行为，引导患者合理就医，推动工作顺利实施。

本文件自2021年7月1日起实施，原《关于做好基本医疗保险按病种付费工作的通知》（聊人社字〔2018〕272号）同时废止。

（此件主动公开）

聊城市医疗保障局

2021年6月20日