各县（区）医疗保障局，市医保事务中心，各定点医药机构：
现将《宜宾市定点医药机构年度考核方案（试行）》印发你们，请认真抓好落实。
宜宾市医疗保障局
2024年11月7日
宜宾市定点医药机构年度考核方案（试行）
为做好我市定点医药机构年度考核工作，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）要求，结合我市医疗保障相关政策规定和协议约定内容，制定本方案。
一、总体要求
（一）工作目标
进一步规范全市定点医药机构管理，规范医疗保障服务行为，完善激励约束机制，提高医保基金使用效率，维护参保人合法权益。
（二）适用范围
本方案适用于对全市定点医药机构进行年度考核（定点时间不足6个月的定点医药机构、主动解除医保协议且无违法违规行为的定点医药机构不参加当年考核，纳入乡镇卫生院一体化管理的村卫生室不单独进行年度考核）。
（三）考核时间
年度考核工作按自然年度进行，原则上应于次年第一季度完成。
（四）考核主体
定点医药机构年度考核实行分级负责。市医保局负责全市定点医药机构年度考核工作的指导和监督，各级医保经办机构按照属地管理原则负责辖区内定点医药机构年度考核工作。必要时可委托第三方对定点医药机构进行年度考核。
二、考核标准
（一）考核内容
根据定点医药机构类型，分别按照《宜宾市定点医疗机构年度考核评分表（DRG付费）》（附件1）、《宜宾市定点医疗机构年度考核评分表（非DRG付费）》（附件2）、《宜宾市定点零售药店年度考核评分表》（附件3）内容开展考核。
在考核评分过程中，各级经办机构可结合实际情况对考核项目和分值提出适当调整意见，报同级医保行政部门同意后执行。
（二）评分办法
年度考核采用百分制。依据最终考核得分，将定点医药机构划分为优秀、合格、不合格三个等次：90分（含）以上为优秀、60分（含）~90分（不含）为合格、60分以下为不合格。
未按要求实现医保重大改革支持事项的定点医药机构不得评定为优秀等次；因违法违规被医保部门解除协议的定点医药机构直接评定为不合格等次；因严重违约责任被医保部门中止协议的定点医药机构不得评定为优秀等次。
1．定点医疗机构
（1）实施DRG付费的定点医疗机构考核总分值为100分，最终考核得分=100分-各项扣分。
最终考核得分按照二甲（含）及以上定点医疗机构、二甲（不含）以下定点医疗机构分别进行全市排名。原则上全市考核结果为优秀的DRG付费定点医疗机构数量不超过20%且得分不低于90分，优秀等次的分数区间根据当年全市实施DRG付费定点医疗机构考核得分总体情况进行调整。
（2）未实施DRG付费的定点医疗机构考核总分值为85分，最终考核得分=（85分-各项扣分）/85*100。
（3）同时实施DRG付费和其他付费方式的定点医疗机构按《宜宾市定点医疗机构年度考核评分表（DRG付费）》（附件1）进行考核。
（4）未开展住院业务的定点医疗机构参照《宜宾市定点医疗机构年度考核评分表（非DRG付费）》（附件2）进行考核。
2．定点零售药店
（1）同时为门诊统筹定点零售药店和“双通道”定点零售药店的，考核总分值为100分，最终考核得分=100分-各项扣分。
（2）非门诊统筹定点零售药店和非“双通道”定点零售药店的，考核总分值为80分，最终考核得分=（80分-各项扣分）/80*100。
（3）门诊统筹定点零售药店考核总分值为90分，最终考核得分=（90分-各项扣分）/90*100。
（4）“双通道”定点零售药店考核总分值为90分，最终考核得分=（90分-各项扣分）/90*100。
三、组织实施
（一）组织开展考核
市医保局发出年度考核通知，各级经办机构组织相关业务科室人员组成考核小组，通过查阅资料、实地查看等方式开展年度考核工作。作出考核评分前，考核小组应当向被考核机构反馈有关情况，保障被考核机构陈述和申辩的权利。对争议问题应当如实记录、认真审核、充分研判、集体决策，妥善进行处理。
（二）确定优秀等次分数区间（仅限实施DRG付费的定点医疗机构）
各县（区）医保局将辖区内实施DRG付费的定点医疗机构考核得分情况报市医保局，市医保局按照二甲（含）及以上定点医疗机构、二甲（不含）以下定点医疗机构分别进行全市排名，确定当年优秀等次分数区间。
（三）确定考核结果
各级经办机构组织集体研究确定辖区内定点医药机构年度考核结果，同级医保行政部门派人参加研究。经研究确定的考核结果报同级医保行政部门备案。
（四）公示考核结果
各级经办机构及时将年度考核结果在宜宾市医疗保障局官网进行公示，公示时间不少于5个工作日，接受定点医药机构和社会监督。
（五）告知与公布考核结果
各级经办机构及时将最终年度考核结果通知被考核机构，并通过宜宾市医疗保障局官网向社会公布。
四、结果运用
年度考核结果与定点医药机构协议续签、核查频次、信用评价结果、DRG付费定点医疗机构年度实得总点数等挂钩。
（一）与协议续签挂钩
1．年度考核为优秀、合格的定点医药机构，与经办机构按时进行医保服务协议的续签。
2．年度考核结果为不合格的定点医药机构，中止医保服务协议30日并限期整改，整改不到位的，不再续签医保服务协议；连续两年考核为不合格的，解除医保服务协议。
（二）与核查频次挂钩
1．对年度考核结果为优秀的定点医药机构，在保证日常检查覆盖率的基础上，降低核查频次。
2．对年度考核结果为合格的定点医药机构，保持正常核查频次。
3．对年度考核结果为不合格的定点医药机构，增加核查频次，并约谈主要负责人或者开展专项检查。
（三）与信用评价结果挂钩
将年度考核结果与省医保局通过医保信息平台信用评价子系统下发的信用评价结果挂钩。
1．上年度信用等级评定为B级以下的（不含B级），年度考核不能评定为优秀。
2．上年度信用等级评定为E级的，原则上年度考核评定为不合格。
（四）与DRG年度实得总点数挂钩
对实施DRG付费的定点医疗机构，年度考核结果与年度实得总点数挂钩。年度实得总点数=定点医疗机构年度应得总点数±考核激励或惩罚点数。
（1）对年度考核结果为优秀的定点医疗机构除全额拨付年度应得总点数外，二级甲等及以上定点医疗机构按照10000点进行激励，二级甲等以下定点医疗机构按照1000点进行激励。
（2）对年度考核结果为合格的定点医疗机构全额拨付年度应得的总点数。
（3）对年度考核结果为不合格的定点医疗机构，二级甲等及以上定点医疗机构按照10000点进行惩罚，二级甲等以下定点医疗机构按照1000点进行惩罚。
五、工作要求
（一）加强组织领导
各级医保部门要充分认识医保定点医药机构年度考核工作的重要性，加强组织领导，压实工作责任，结合实际全面细化落实。
（二）推动结果共享
各级医保部门要加强与卫健、市场监管等相关部门协调联动，建立部门共享机制，及时将年度考核结果推送至相关部门，不断拓展年度考核结果应用范围。
（三）强化内控管理
各级医保部门要对年度考核中发现的问题及时提出整改要求，督促定点医药机构加强内控管理。各定点医药机构应积极配合年度考核的实施，并自觉落实问题整改，如发现有篡改、编造虚假数据以及弄虚作假行为的，直接确定为不合格等次。
（四）严守考核纪律
年度考核工作遵循公平、公正、公开的原则，坚持实事求是。各级医保部门和相关工作人员要严格遵守考核纪律，不得随意更改、调整相关内容，确保考核数据和考核结果真实、客观。
本方案自发布之日起试行，有效期1年。