为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医疗保障局关于DRG-DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）精神，进一步深化医保支付方式改革，完善以DRG付费为主的多元复合式支付体系，提高医保基金使用效率，南宁市医保局在前期调研基础上起草了《关于做好南宁市基本医疗保险部分康复住院病种按床日付费工作的通知（征求意见稿）》（详见附件）。

    现面向社会公开征求意见。请于2024年11月21日前将修改意见及理由发送至电子邮箱nnsybjyyk@163.com（单位意见需提交盖章扫描件及可编辑电子版，个人意见请署真实姓名）。邮件主题请注明“南宁市康复住院病种按床日付费意见反馈”。

南宁市医疗保障局

2024年11月8日

     附件

关于做好南宁市基本医疗保险部分康复住院

病种按床日付费工作的通知

（征求意见稿）

各县(市、区)医保局，高新区卫健医保局，东盟-经开区人社局，市医疗保障事业管理中心，市医疗救助和医药招采中心，各有关定点医疗机构：

    根据《广西壮族自治区医疗保障局关于部分康复住院病种按床日付费工作的通知》（桂医保规〔2024〕5号，以下简称“桂医保规〔2024〕5号文件”）要求，为完善以DRG付费为主的多元复合式支付体系，提高医保基金使用效率，进一步强化参保人员医疗保障权益，做好政策执行落地工作，现就实施部分康复住院病种按床日付费有关事项通知如下：

    一、康复住院病种按床日付费范围

    （一）病种范围

    脑血管疾病及脑外伤引起的功能障碍，在临床急性期后，病情稳定，生命体征平稳且需要长期住院康复治疗的参保患者，主要诊断符合《按床日付费康复疾病诊断目录》（详见附件1）。异地就医人员暂不纳入康复住院按床日付费范围。

    （二）医疗机构范围

    经卫生行政部门批准具备开展康复医疗服务条件的一级及以上南宁市医疗保障定点医疗机构。

    二、医保付费及结算清算标准

    （一）康复住院病种按床日付费标准

    1.南宁市基本医疗保险康复住院病种按床日付费标准根据桂医保规〔2024〕5号文件规定的康复床日付费标准，并结合本地实际情况确定，其中职工基本医疗保险甲级标准在桂医保规〔2024〕5号文件标准基础上上浮8%、乙级上浮5%、丙级暂不上浮；城乡居民基本医疗保险按桂医保规〔2024〕5号文件标准执行，详见下表：

康复治疗住院按床日付费标准

单位：元/日

    符合甲级标准入院的患者，原则上适用于三级定点医疗机构。符合乙级标准入院的患者，原则上适用于二级及以上定点医疗机构。符合丙级标准入院的患者，原则上适用于一级及以上定点医疗机构。

    2.康复治疗住院天数超过365天的参照181-365天康复床日付费丙级标准的90%执行，病例数实行总量控制，经医疗机构综合确定原则上不超过本统筹地区康复住院病例总量的5%。

    3.康复床日付费标准为医疗费用总额（含参保人员支付部分）。

    （二）参保人员康复住院医疗费用结算标准

    1.参保人员与定点医疗机构根据实际发生医疗费金额结算康复住院医疗费用，按现行医保政策规定的普通住院待遇标准执行。

    2.以下情形视为连续住院 ，只负担一次住院起付标准:（1）一个自然年度内，参保人员在同一定点医疗机构同一天按“康复床日住院”类别出入院的；（2）参保人在同一定点医疗机构先按“普通住院”出院，同一天再按“康复床日住院”办理入院的。

    3.参保人员跨年度进行康复住院治疗或到不同的定点医疗机构进行康复住院治疗的，在第二年治疗或后续定点医疗机构的住院医疗费须再次计算起付标准。

    （三）特殊病例支付标准

   对于部分疑难、复杂，费用极大的病例列入特殊病例管理，根据基金结余情况予以适当补偿，最高不超过按项目付费结算标准。此类特殊病例数实行总量控制，原则上不超过本统筹地区康复住院病例总量的5%。

   三、医疗机构康复住院病种按床日付费服务申请与开通

    （一）开通条件

    申请康复住院病种按床日费用结算的定点医疗机构，经主管部门核准登记有康复医学、中医康复等诊疗科目，设立独立的康复科室，具备康复治疗所需的康复医师和康复治疗师，设置有康复治疗室并配备康复治疗专业设备。

    （二）申请材料及流程

    1.定点医疗机构向所属医保经办机构提出康复住院病种按床日费用结算申请，并提供以下材料：《康复住院病种按床日付费结算申请表》（附件2）《医疗机构执业许可证》副本复印件、《医疗机构康复科室构成及人员花名册》（附件3）。

    2.定点医疗机构提供的执业范围信息、医务人员信息应已在国家医保信息业务编码标准数据库维护。

    3.经医保经办机构核准符合条件的，在医保信息平台予以开通康复住院病种按床日付费结算服务。

    4.开通康复住院病种按床日付费结算服务的定点医疗机构，相关住院病种原则上不纳入DRG或按项目付费管理。鼓励对疾病尚未达到临床非康复医学科出院标准的患者进行早期康复介入，相关住院费用纳入疾病治疗费用中按病组（DRG）付费。

    （三）按床日付费结算病例申报

    1.定点医疗机构按月在信息系统中提交病例申报材料，在月度规定的医保结算清单上传时间内完成申报信息上传。

    2.定点医疗机构可在清算前申报特殊病例补偿，并提交佐证材料。经医保经办机构组织专家评审后在年终清算时根据基金结余情况予以补偿。定点医疗机构申请的特殊病例补偿评审通过率适时纳入该定点医疗机构年终考核评分。特殊病例补偿申报有关事项由市医保经办机构统一制定。

    四、医疗机构康复住院病种按床日付费医疗费用结算

    （一）医疗费用结算类别

    医保信息平台增设“康复床日甲级”“康复床日乙级”“康复床日丙级”“康复床日其他”四个医疗费用结算类别（以下统称“康复床日医疗类别”），定点医疗机构通过接口规范下载康复床日医疗类别，并在HIS系统中增设相应的收费类别。

    （二）功能障碍级别录入及医保住院登记结算

    1.定点医疗机构按照桂医保规〔2024〕5号文件规定评定参保人员的功能障碍级别（附件4），并按对应的康复床日医疗类别进行医保登记。

    2.患者入院时尚未评定功能障碍级别的，可暂按“普通住院”医疗类别进行医保登记，待确定级别后再按“康复床日医疗类别”登记。

    3.参保人员疾病急性期诊治结束或手术治疗结束，连续在同一定点医疗机构住院医疗康复的，定点医疗机构将不同阶段费用分别按“普通住院”和“康复床日医疗类别”进行医保结算，两笔住院医疗费用对应的出入院时间应接续。

    4.参保人员在同一定点医疗机构连续住院进行医疗康复，期间评定功能障碍级别发生变化的，需按新确定的级别重新办理医保登记。

    5.评定功能障碍级别不变但需要分段结算费用的，每段结算的住院天数原则上不低于90天。

    6.经医疗机构综合评定，超过365天确需延长康复住院治疗的参保人员，其住院医疗费用按“康复床日其他”类别进行医保登记及费用结算。

    五、结算清算流程

    采用“月度预付、年终清算”的方式进行，其中月度按现行付费标准预付费用，年终按康复床日付费标准清算费用。

    （一）年度预算

    南宁市医疗保障事业管理中心以基本医疗保险年度基金收支预算为基础，结合南宁市近年住院统筹基金支出变化情况，合理确定南宁市医保按床日付费年度总额预算 ，并向定点医疗机构公开。

    （二）月度结算

    定点医疗机构应于出院结算之日起7个工作日内上传医保结算清单，最迟不超过次月13日（节假日顺延）。医保结算清单上的“医保支付方式”选择第5项“按床日”。月度拨付时，暂按现行付费标准与定点医疗机构进行月度预结算，年终清算时多退少补。

    （三）年终清算

   年终清算实行结余留用，超支不补。南宁市医疗保障事业管理中心根据定点医疗机构月度申报的康复按床日付费病例情况，结合康复床日付费标准计算年终清算结果。定点医疗机构康复住院按床日付费结算年结余率不得高于15%，否则超出部分不予拨付。

    六、有关工作要求

    （一）康复住院病种按床日付费实行协议管理，纳入年度考核。各级医保经办机构对康复住院病例平均住院天数、康复住院病例申报床日付费比例、康复床日付费病例平均住院天数和日均费用、康复费用占比及治疗效果等进行考核。考核结果与住院康复医疗费用年终清算金额挂钩。

    （二）定点医疗机构要严格按照医保服务协议向参保人员提供“临床必需、安全有效、价格合理”的康复医疗服务。加强康复医疗服务前的评估，评估结果应与临床诊断和影像学表现等相符；根据患者具体情况及康复诊疗规范提供相应的医疗服务，规范康复治疗行为，合理使用医疗卫生资源；加强康复医疗文书管理，如实、规范记录患者的康复障碍诊断，在床日付费病历中体现相应的康复评定——治疗——再评定——治疗（出院/转诊）的管理过程，并留档备查。经稽核检查发现定点医疗机构存在申报不实、不符合入院标准、低标准收住院、分解住院、不合理诊疗、医疗服务不足等违法违规行为的，将依据服务协议严肃处理。

    （三）各级医保经办机构要做好康复住院病种按床日付费审核与结算服务开通工作，与定点医疗机构加强沟通对接，及时协调解决康复住院病种按床日付费实施过程中的困难和问题，确保政策平稳实施。各定点医疗机构要建立健全院内工作流程，做好相关部门工作衔接，配合做好政策的正面宣传，引导参保人员合理有序就医、科学治病，营造良好的实施氛围。

    （四）自2025年1月1日后入院的康复住院病例可申请纳入按床日付费。国家和自治区有新规定的，从其规定。未尽事宜请及时与南宁市医疗保障局联系。

    服务开通及协议管理联系电话：5870382；

    付费申报与审核联系电话：5842319；

    费用结算与清算联系电话：5854322。

南宁市医疗保障局

2024年11月日

    抄送：自治区医疗保障局

    附件1

按床日付费康复疾病诊断目录

     附件2

康复住院病种按床日付费结算申请表

    填表说明：

    1.请按照卫健部门颁发的《医疗机构执业许可证》填写康复相关诊疗科目名称；

    2.请对照卫生健康部门印发的《综合医院康复医学科基本标准（试行）》、《康复医院基本标准（2012年版）》所列项目填写康复科室、床位、人员和设备配备情况，一级定点医疗机构可参考二级医疗机构标准填写。

    附件5

县（市、区、开发区）康复住院病种按床日付费结算审核汇总表

填报机构（盖章）： ???????????????????????????????????填报日期：

填报人： ??????????????????????????????????联系电话：