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2023年12月20日

关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹试行办法的通知

（征求意见稿）

各县（市、区）医疗保障局，市社会医疗保险中心，各市直定点医疗机构：

根据《河南省医疗保障局 河南省财政厅 国家税务总局河南省税务局关于进一步做好基本医疗保障工作的通知》（豫医保办〔2023〕71号）精神，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，尽力而为、量力而行，稳步提升门诊医疗费用保障水平，将城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）普通门诊统筹定点扩展至焦作市基本医保统筹区内县级及以上医疗机构，进一步健全完善门诊费用保障机制。居民医保普通门诊统筹在定点医疗机构的起付标准按次设定，每次60元，一天（自然日）内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准，基层定点医疗机构不设起付标准。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由居民医保统筹基金按比例支付，在三级定点医疗机构的支付比例为40%，二级定点医疗机构支付比例为50%，一级定点医疗机构和基层定点医疗机构支付比例为60%。继续执行《焦作市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》（焦医保〔2019〕67号），实施“两病”门诊用药保障的医疗机构继续由基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村级医疗机构、社区卫生服务站）承担，同时将城乡参保居民“两病”门诊用药政策范围内报销比例提高到60%。一个保险年度内“两病”门诊用药报销额度仍为300元，原则上门诊统筹与“两病”门诊用药保障的年度累计报销额度总体保持在当年个人缴费标准的2倍左右（高血压合并糖尿病/糖尿病合并高血压患者年度累计报销额度不重复计算）。2024年居民医保普通门诊统筹年度累计最高支付限额为450元。

家庭医生签约服务费（含一般诊疗费）按辖区城乡居民参保人数和每人每年20元标准拨付至乡镇卫生院、社区卫生服务中心包干使用。若上级下发关于家庭医生签约服务费的新标准按新标准执行。

关于居民医保门诊统筹资金和家庭医生签约服务费的管理考核办法另行制定。

本通知自2024年  月1日起执行。焦作市医疗保障局、焦作市财政局、焦作市卫生健康委员会印发的《焦作市城乡居民医保门诊统筹试行办法》（焦医保〔2020〕27号），自2024年  月1日起停止执行。

（说明：调整门诊统筹试行办法的执行时间取决于省医保信息系统能够支持新办法的时间。若省医保信息系统能够从2024年1月1日支持新办法，我市调整门诊统筹试行办法从2024年1月1日实施；若省医保信息系统不能从2024年1月1日支持新办法，我市调整门诊统筹试行办法拟从2024年3月1日实施。）

关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹试行办法有关情况的测算说明

根据《河南省医疗保障局、河南省财政厅、国家税务总局河南省税务局关于进一步做好基本医疗保障工作的通知》（豫医保办〔2023〕71号）精神，我市按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则拟定了《关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹试行办法的通知》（征求意见稿）。其主要内容为：“ 将城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）普通门诊统筹定点扩展至焦作市基本医保统筹区内县级及以上医疗机构，进一步健全完善门诊费用保障机制。居民医保普通门诊统筹在定点医疗机构的起付标准按次设定，每次60元，一天（自然日）内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准，基层定点医疗机构不设起付标准。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由居民医保统筹基金按比例支付，在三级定点医疗机构的支付比例为40%，二级定点医疗机构支付比例为50%，一级定点医疗机构和基层定点医疗机构支付比例为60% ”。

为了确保我市调整后的居民医保门诊统筹办法实现统筹基金“收支平衡、略有节余”的目标，进行测算评估。

一、可用于调整门诊统筹政策的统筹资金数测算

2023年6月底全市居民医保基本医保参保人数为278.8万人，假定2024年居民医保参保人数仍为278.8万人，按照2024年居民基本医保筹资标准1020元（个人缴费标准为380元，财政补助标准为640元）1年全市居民基本医保筹资总额为278.8*1020=284376（万元）。

根据2022年度医疗保障基金年报表，统筹基金支付的居民基本医保待遇主要有：（1）住院医疗费180570.2万元；（2）门诊慢特病医疗费20739.7万元；（3）普通门诊医疗费17156.7万元；（4）居民大病保险待遇19595.0万元。由于2024年全市居民医保基本参保人数与2022年接近，除普通门诊统筹政策拟调整之外，其他医保待遇政策基本没有变化，为了方便测算，我们假定2024年全市居民基本医保统筹基金支出的住院医疗费、门诊慢特病医疗费。居民大病保险待遇同2022年相同。由此，我们可以计算出2024年能用于调整门诊统筹政策的最大资金数为：284376-180570.2-20739.7-17156.7-19595.0=46314.4（万元）

二、门诊医疗费用测算

根据市卫健部门统计报表中的门急诊人次数和市统计部门统计年鉴中的全市常住人口数，可以计算出2018年、2019年、2020年、2021年和2022年全市全体常住人口发生的平均门急诊次数分别为5.55次、5.76次、5.66次、4.86次和5.85次。

我们假定调整居民医保门诊统筹政策后的年平均门急诊次数与2022年相同，根据2023年6月底全市居民医保参保人员人数，可计算出全市居民医保参保人员年门诊总人次数为278.8×5.85=1630.98（万人次）。

根据2023年1-9月全市职工医保门诊统筹统计调查资料中门诊人次在各类医疗机构中的比重和农村参保居民人数，推测出全市城乡居民医保门诊总诊疗次数中，三级医疗机构、二级医疗机构、一级（不含基层）医疗机构、基层医疗机构所占比重分别为5.17%、5.51%、4.53%和84.79%。由此可推算出参保居民在三级医疗机构、二级医疗机构、一级（不含基层）和基层医疗机构的年度门诊人次数。根据2023年1-9月全市职工医保门诊统筹统计调查资料中各级医疗机构的普通门诊次均费用(基层医疗机构普通门诊次均费用为全市基层医疗机构2023年1-10月专项调查数据)，进一步推算出居民医保参保人员普通门诊年度统筹基金报销金额为57057.1万元（详见附表），即居民医保参保人员普通门诊统筹基金年度应支付金额。该金额减去调整前居民医保普通门诊统筹支出金额和家庭医生签约服务费金额，即为居民医保普通门诊政策调整后需要统筹基金增加的支出额，即57057.1万元-17156.7万元=39900.4万元，约占可用于调整门诊统筹办法的最大资金数46314.4万元的86.15%。

三、调整门诊统筹办法统筹基金运行风险评估

根据我市医保参保率已达97.3%的实际情况，居民医保参保人数和参保人员结构在未来3年变化应很小，对筹资额影响也很小。在此，我们对未来3年居民参保人数、参保人员结构变化的影响暂不考虑。由于居民医保筹资标准相较于待遇水平偏低的原因，未来3年居民医保筹资标准（包括提高个人缴费标准和财政补助标准）只会提高不会降低。提高筹资标准是增加门诊统筹可用基金数的主要因素，所以只会降低统筹基金超支风险。因此，我们仅讨论未来3年参保人员平均门诊次数和医疗机构次均费用变化对统筹基金的影响及带来的风险情况。

（一）参保人员门诊平均次数变动影响情况分析

根据卫生健康部门的统计资料，2018年、2019年、2020年、2021年、2022年全市居民门急诊平均次数分别为5.55、5.76、5.66、4.86和5.85，2018-2022年间平均每年提高了0.075次。

假定调整门诊统筹办法以后每年全市居民门急诊平均次数提高0.075次，则门诊统筹办法调整后第一年门诊平均次数为5.85+0.075=5.925（次），第二年为6.0次，第三年为6.075次。

参照前面的测算办法，可以计算出政策调整后第一年居民医保统筹基金需要增加的支出额为40631.8万元，约占可用于调整门诊统筹办法最大资金数的87.73%。依次类推，第二年需要增加的支出额为41363.2万元，约占可用于调整门诊统筹办法最大资金数的89.31%；第三年需增加支出额为42094.7万元，约占可用于调整门诊统筹政策最大资金数的90.89%。通过以上分析可知，即使居民平均门诊次数有所增加，调整门诊统筹政策增加的基金支出也不会导致统筹基金超支，仍在可用于调整门诊统筹办法的最大可用资金数之内。

（二）门诊次均费用变动影响情况分析

根据市卫生健康部门的统计资料，2018、2019、2020、2021和2022年全市居民门诊次均费用分别为163元/次、177元/次、191元/次、144.74元/次和214元/次。2018-2022年间平均每年的增长幅度为7%。国家对门诊次均费用增长的控制要求是增幅逐步降低。特别是医疗领域腐败集中整治行动将对医疗机构的医疗行为产生重大的影响。因此，我们假定居民医保门诊统筹办法调整后门诊次均费用的增长率为5%，参照上面的测算方法，调整办法后第一年统筹基金需增加的支出额为43122.4万元，约占可用于调整门诊统筹政策最大资金数的93.1%。依次类推，第二年增加的支出额为46502.5万元，约占调整门诊统筹最大资金的100%；第三年需要增加支出额为50018万元，超出调整门诊统筹政策可用最大资金数3703.6万元，达到了可用最大资金数的108%。调整政策后第一年的结余数基本可以弥补第三年当期的超支数，且2022年全市居民医保统筹基金累计结余数为8.56亿元。另外，三年内提高一次筹资标准是大概率事件。所以，调整门诊统筹政策后3年内不会出现基金严重超支的风险。

通过以上测算分析，门诊次均费用的变动对居民统筹基金支出额的影响非常大，尽管在目前看以后每年增长5%是小概率事件，我们也应采取应对措施化解风险。为此，我们将采取以下措施，一是将普通门诊最高支付限额从460元降为450元；二是出台门诊统筹考核管理结算办法，对门诊次均费用过高的定点医疗机构进行扣款处理，遏制门诊次均费用过快增长。总之，调整后的居民医保普通门诊统筹办法，综合考虑了多种因素，统筹基金出现超支的风险较低，在正常管理情况下，风险是可控的。

附：城乡居民基本医保普通门诊统筹报销情况测算表

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