各有关单位、参保人员：
徐州泉山四季中医诊所、徐州市润平药品零售有限公司因自身原因，申请解除医保定点医药机构服务协议。
依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）文件精神，现解除徐州泉山四季中医诊所（医保编码：1903，国家编码：H32031100992，地址：徐州市泉山区新淮海西路延长段1号麓山荣郡2区6#商业幢1单元104号）徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议；解除徐州市润平药品零售有限公司（医保编码：4467，国家编码：P32031101112，地址：徐州市泉山区梨园路新泉佳苑23号楼1单元106、107室门面房）徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议。
徐州市医疗保险基金管理中心
2023年11月2日