为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”） 患者门诊用药负担，促进分级诊疗制度建设，根据国家医保局、财政部、卫生健康委、药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发[2019]54号）、山东省医疗保障局、财政厅、卫生健康委、药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》（鲁医保发[2019]87号），现就我市“两病”患者患高血压糖尿病参保人员门诊用药保障提出以下实施方案：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实国务院政府工作报告要求，以基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“尽力而为、量力而行”原则，根据城乡居民基本医疗保险基金承受能力，科学合理制定相关政策，完善门诊用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、基本政策

（一）保障对象。参加我市居民基本医疗保险，经一级及以上医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗的患者。已纳入门诊慢性病保障范围的参保居民，继续执行现行门诊慢性病政策，不再纳入本方案保障范围。

（二）用药范围。对“两病”患者门诊治疗降血压和降血糖的药物，按国家新版基本医疗保险药品目录所列品种和我省过渡保留品种，优先选用目录内甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中采购和使用试点扩围中选药品。

（三）保障待遇。“两病”参保患者在定点医疗机构门诊使用的治疗高血压、糖尿病的药品费用纳入统筹基金支付，按以下标准执行：

1、支付比例：以二级及以下基层定点医疗机构为依托，参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，按照50％比例支付。

2、起付线和支付限额。一级及以下定点医疗机构不设起付线，二级定点医疗机构起付线为100元。一个参保年度内，对高血压支付限额为300元，对糖尿病支付限额为400元，同时对合并高血压和糖尿病的支付限额为500元。

3、乙类药品个人先行自负10%。“两病”门诊药品费用不重复纳入普通门诊待遇保障范围。

（四）经办服务管理。“两病”门诊保障实行定患者、定医疗机构、定保障范围管理，经办服务管理包括具体申报程序、定点医疗机构备案等可按现行的慢性病门诊管理经办流程执行。

1、定患者。本实施方案保障范围内的“两病”参保人员经一级及以上定点医疗机构确诊，并由医保经办机构审核确认后，纳入保障范围，享受“两病”用药待遇。

2、定医疗机构。“两病”参保患者按照就近、方便的原则自行选择1-2家公立定点医疗机构，由医保经办机构在医保信息系统内进行备案管理。若参保人因所选择的医疗机构无治疗所用药品或其他原因确需变更定点医疗机构的，需到医保经办机构办理变更手续，参保人员在非经备案的医疗机构门诊购药不享受“两病”用药待遇。

3、定保障范围。“两病”参保患者在备案的定点医疗机构门诊使用的降血压或降血糖药品费用，按“两病”门诊用药待遇规定予以报销。参保患者使用“两病”病种以外的药品，不享受“两病”门诊用药待遇。

（五）政策衔接。推进“两病”门诊保障政策的规范分级管理，做好与现有门诊保障政策的衔接，确保群众待遇水平不降低，对降血压和降血糖以外的其他药品费用等，或已纳入门诊慢性病保障范围的“两病”患者的待遇，继续执行现行政策。对因病情需要住院就医的“两病”参保人员，住院期间的医疗费用按住院报销政策执行，避免重复报销、重复享受待遇。积极探索整合门诊统筹和门诊慢性病制度。做好与住院保障的衔接，进一步规范住院标准，推动合理诊疗和科学施治，控制不合理住院支出。

三、配套政策

（一）完善支付标准，合理确定支付政策。对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整。选取部分临床使用量较大、竞争较为充分的药品，推进集中带量采购，以量换价、招采合一。对列入带量采购范围内的药品，根据中选药品价格确定同通用名药品的支付标准。根据“两病”参保患者就医和用药分布，积极探索实行按人头、按病种等付费办法。

（二）保障药品供应和使用。各有关部门要确保药品质量和供应，医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。探索发挥互联网+医保的作用，积极探索第三方配送机制，利用第三方医药物流服务商、药品零售连锁经营企业，通过慢性病连续处方（外配 处方）调剂方式，实现药品直接配送，方便“两病”患者用药。

（三）完善“两病”门诊用药长期处方制度。保障患者用药需求，实行定量开药。“两病”一次处方一般控制在15天内，对病情相对稳定的患者，一次处方量可以延长至1-3个月，药品用量不超过药品说明书规定的最大剂量，原则上在一次处方药量使用完毕之前不能重复开药。

（四）规范定点管理服务。完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理，将目录内药品使用、处方管理、医保支付标准和集中带量采购药品执行情况等“两病”门诊用药保障服务，以及健康管理效果等纳入协议管理指标，引导医生合理检查、合理用药。建立“两病”门诊用药保障服务绩效考核制度，完善协议管理医疗机构准入退出机制。定点医疗机构要做好患者确诊、病历登记、备案信息传输等工作，为“两病”参保人员提供优质服务。

（五）加强健康管理。坚持预防为主、防治结合，结合公共卫生服务和家庭医生签约制度的实施，落实基层医疗机构和签约医生责任，做到早诊断、早治疗，提升群众健康素养，从源头更好控制医疗费用和促进国民健康。探索门诊统筹、基本公共卫生经费与家庭医生签约服务费的衔接和有效使用。符合条件的可通过购买服务、按人头打包付费等行之有效的方式，激励基层医生主动加强“两病”患者健康教育和健康管理，发挥医保在促进慢病健康管理方面的积极作用。

四、组织实施

（一）压实责任，确保待遇落实。各县（市、区）要高度重视“两病”门诊用药保障工作，加强统筹协调，在本实施方案下发后同步做好管理服务流程梳理优化，信息系统更新衔接等，确保 2019年12月起开始实施。要做好“两病” 门诊用药保障政策宣传，提高群众对政策的知晓度，合理引导群众预期。

    (二)细化分工，加强协同配合。医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，加强对经办机构指导，密切跟踪工作进展。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”用药指南、规范诊疗行为，确保集中带量采购药品优先合理使用。药品监督管理部门负责做好“两病”用药药品质量监督管理。各部门要各尽其责，密切配合，通力协作，不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。

（三）加强监管，用好管好基金。各县（市、区）要建立对“两病”就诊人数、人次、药品费用、政策范围内药品费用、基金支付费用等指标的运行分析机制。同时健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，加强对“两病”不合理用药以及伪造病历虚假住院、串换药品等违规医疗行为的监管，引导住院率回归合理水平。严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金合理安全使用。

（四）广泛宣传，提高群众政策知晓率。本实施方案下发后，各县（市、区）医疗保障局要组织各级经办机构运用通俗易懂的宣传语言，在经办大厅、医疗机构内广泛宣传“两病”门诊用药保障机制，提高群众对政策的知晓度，合理引导预期，让社会公众充分了解政策精神，营造良好气氛，关注社会舆情，及时妥善处置，重要事项及时上报上级医疗部门。

（此文主动公开）

聊城市医疗保障局           聊城市财政局

聊城市卫生健康委员会        聊城市市场监督管理局 

2019年11月28日