各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫健局，市属开发区管委会政工部、财政局、卫健局，各定点医疗机构：

为确保我市医疗保险基金运行安全，实现医疗保险制度平稳和持续发展，经研究，制定了《聊城市基本医疗保险医疗费用结算办法(试行)》。现印发给你们，请认真贯彻执行。

聊城市医疗保障局               聊城市财政局

聊城市卫生健康委员会           

2019年11月28日

（此件主动公开）

聊城市基本医疗保险医疗费用

结算办法(试行)

为加强我市医疗保险基金管理，提高基金使用效率，保障参保群众基本医疗需求，根据《山东省人民政府办公厅<关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见>的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）文件精神，结合我市医疗保障工作实际，制订本办法。

一、基本原则

（一）保障基本。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗保障资源合理利用。

（二）科学测算。严格依据基金预算安排、近年基金运行情况、各定点医疗机构历史基础数据等，统筹兼顾当年筹资情况、成本上涨及医疗机构服务能力变动等客观因素，合理测算当年控制指标。

（三）公开透明。在进行基金测算的基础上，建立全市医疗保障部门、定点医疗机构共同参与、共同协商的谈判机制，确保方案公正合理。

（四）强化监管。通过结算办法的实施，强化对定点医疗机构服务行为的监管，有效遏制医疗费用过快增长，保障参保人员医疗待遇，不断提高医疗服务水平。

（五）激励约束。建立合理适度的“余额结转、超额分担”激励约束机制，增强定点医疗机构加强管理、控制成本和提高医疗服务质量的积极性与主动性。

二、预付管理

（一）职工预付制度

各级医疗保障部门按照所辖定点医疗机构上年度医保支付总额的20%在季度首月预拨，每月与医院结算时冲抵。门诊慢性病、血液透析、惠民病房、个人账户等费用拨付参照执行（聊医保发〔2019〕10号）。

（二）居民预付制度

各级医疗保障部门按照所辖定点医疗机构上年度住院和普通门诊医保支付总额的20%在季度首月预拨，每月与医院结算时冲抵。门诊慢性病（包含取药、检查、透析等）垫付费用，于每季度首月按照其上季度医保垫付额度的90%先行预付。

三、结算管理

聊城市医疗保险实行总额控制下的多元复合式结算办法。主要包括按病种结算、按日定额结算、按服务项目结算、按月总额等结算方式。

（一）总额控制

1、可分配额度的确定

    根据当年基金收支预算及上年度基金决算情况，在预留当年异地就医医疗费用、门诊统筹医疗费用（包括门诊慢性病）、居民大病保险资金、家庭医生签约资金和风险储备金后，合理确定该年度总额控制可分配额度。风险储备金按照当年基金收入的3%提取，用于市级统筹平衡基金和超总额返还等用途。

2、总额控制指标的测算

根据确定的总额控制可分配额度，以近两年医保基金实际支付情况为基础，合理测算各定点医疗机构的总额控制指标。具体计算方法如下：

总额控制指标=（上年度基金支付金额×60%+之前第二个年度基金支付金额×40%）×综合调整系数×（1+X）

X是指医疗费用增长率，其中：市级（三级医疗机构5%、二级6%、一级7%），县级医疗机构7%，乡级医疗机构8%；综合调整系数原则上不得低于0.9（综合调整系数评分标准详见附件）。

对新增定点医疗机构，自定点之日起未满一年的不予设定年度总额控制指标，按照其实际垫付额度合理合规部分的85%予以结算。

向儿童医院、妇幼保健院、中医院、精神病和结核病专科医疗机构可适当予以倾斜。

3、总额控制指标的下达

（1）市医疗保障局负责测算拟定市级定点医疗机构年度总额控制方案；并审核、指导县（市、区）医疗保障部门测算制定的年度总额控制方案。

（2）县（市、区）医疗保障部门负责测算拟定本辖区内各定点医疗机构年度总额控制方案，于每年2月底前报市医疗保障局进行审核、备案（电子版及加盖公章纸质版）。

县（市、区）医疗保障部门测算制定的年度总额控制方案，需报市医疗保障局规划财务和法规科审核，并经局长办公会研究通过后予以组织实施。市级定点医疗机构年度总额控制方案由市医疗保障局规划财务和法规科组织测算，经局长办公会研究通过后予以组织实施。年度总额控制指标经与定点医疗机构谈判后，以协议的形式确定，将总额控制指标、使用考核管理、超总额分担及账目处理等内容在协议中予以明确。

4、总额控制指标的调整

（1）调整的条件。发生以下情形的，对定点医疗机构的总额控制指标可在年度中间或在年终决算时予以调整：

开放床位经卫生行政部门批准，大幅度增减的；政策调整、新增设备等影响收费大幅度增减的；发生重组、兼并、破产、停业的；被取消定点资格终止服务协议的；其他情况需要调整的等。

（2）调整的程序。市级定点医疗机构向市医疗保障部门提出申请；各县（市、区）定点医疗机构向属地医疗保障部门提出申请。县（市、区）进行调整前需报市医疗保障局备案审核。

（二）结算方式

1、按病种结算

对诊断明确、诊疗过程差异不大、成本易于核算的病种或治疗方式，实行单病种结算（聊人社字〔2018〕272号）。将多发常见的10种疾病纳入惠民病房管理（聊医保价〔2019〕58号）。

2、按床日定额结算

对住院时间较长、治疗方案相对稳定、每日费用相对平均的精神疾病（重性），实行床日、床日费用“双控”的结算办法（聊医保字〔2018〕66号）。

职工基本医疗保险对“脑血管病后遗症”、“周围神经系统疾病康复治疗”、“骨关节病保守治疗”、“骨折后遗症康复治疗”，4种疾病实行日定额费用结算（聊医保字〔2017〕65号）。

3、按服务项目结算  

（1）大额花费结算。对病情危重、住院花费较高的参保患者，在三级医疗机构一次性花费20万以上，二级医疗机构一次性花费13万以上，由定点医疗机构提出书面申请，报经医保经办机构按程序核定后，合理合规垫付费用据实结算。该部分费用不纳入其年度总额控制指标，单独结算。

（2）住院分娩结算。参保居民住院分娩（顺产、无合并症或非病理性剖宫产）定点医疗机构垫付费用，实行按人头按标准结算，实际垫付不足支付标准的，据实结算（聊人社字〔2018〕11号）。该部分费用不纳入其年度总额控制指标，单独结算。

4、按月总额结算。除按服务项目结算外，其他按照月总额结算方式予以结算（含单病种)。将年度总额控制指标平均分配至每一个月作为结算依据，如月总额未使用完，按照当月实际发生额予以结算，结余额度可在年终决算时统筹使用。

5、其他。因爆发传染病或自然灾害等不可抗因素造成的医疗费用，实行单独结算。

（三）费用结算

医疗费用实行按月结算、季度清算和年终决算。

1、结算范围

市级经办机构负责市级定点医疗机构垫付费用的结算工作；县（市、区）经办机构负责本辖区内定点医疗机构垫付费用的结算工作。

2、结算和决算

（1）按月结算。将各定点医疗机构年度总额控制指标平均分配到每个月份。各级经办机构每月对定点医疗机构报送的有关资料进行审核，对定点医疗机构实际垫付资金在剔除不合理费用、超总额费用后进行结算：低于或等于月总控指标的，按照实际发生额作为结算标准予以结算；高于月总控指标的，按照月总控指标作为结算标准予以结算。超出总控指标部分，按照规定年终统一决算。普通门诊及门诊慢性病（包含取药、检查、透析等）垫付费用，在扣除不合理费用后予以结算。

从2020年1月1日起，对全市各定点医疗机构不再预留保证金，将年度实际结算额的5%作为保证金纳入年度考核。

（2）季度清算。各级经办机构在每季度结束后根据每月与医疗机构结算时冲抵的费用情况，对预拨付资金不足的，经审核后将不足部分补齐，并与下季度预付资金一同拨付。

（3）年度决算。年度决算结果需由各级经办机构与定点医疗机构签订对账确认单，双方按照协议确定的分担比例，核定医保基金和定点医疗机构分担资金数额。年度决算对账确认及资金拨付应在次年3月底前完成。

①建立合理适度的“余额结转、超额分担”激励约束机制。对于定点医疗机构未完成年初核定的服务工作量的（住院人次），结算费用按未完成比例从总额控制指标中扣除，且超支部分由定点医疗机构负担；对定点医疗机构完成年初核定的服务工作量且统筹基金支付总额低于或等于总额控制指标的垫付费用据实结算，结余额度作为奖励，全部转下一年度使用；对定点医疗机构完成年度服务工作量且通过医保经办机构审核或第三方机构评估后合理合规的年度垫付费用超过总额控制指标的，视基金结余、年度考核、日常监管等情况，由基金对超总额部分按以下比例给予补助：对超出总额部分10%（含）以内的部分，基金分担60%；对超出总额部分10%—20%（含）以内的部分，基金分担40%；对超出总额部分20%以上的部分，由医疗机构全部承担。

②完善医保基金结算率指标体系。该体系包含总额结算率和实际结算率两项：总额结算率用于年度结束时，评估定点医疗机构上年度超总额情况及总额控制指标合理性，为下年度总额控制指标的制定提供依据。实际结算率用于年度超总额返还后，计算分配平衡基金。

总额结算率=年度总额/年度实际垫付

×100%

（注：年度实际垫付为去除按服务项目结算病种外的垫付费用，年度总额高于实际垫付的，按年度实际垫付计算）

实际结算率=超总额返还后结算额度/（年度实际垫付-不合理费用）×100%

（注：超总额返还后结算额度为按规定超总额返还后的年度结算额度，年度实际垫付为去除按服务项目结算病种外的垫付费用）

③健全平衡基金适度补助机制。对于日常服务行为规范，同期次均住院费用、人次增长控制较好（在规定范围内）的，或确因医院规模扩大、服务能力增强等合理因素造成合理合规垫付费用增长过快、基金超支较多的定点医疗机构，年度决算时，超总额返还后实际结算率低于全市同级实际结算率的，合理合规超支费用进行适度调剂。对于无合理因素出现次均住院费用、人次增长过快，超过规定范围的定点医疗机构，不予相应调剂年度总额控制指标。

④强化新定点医疗机构日常监管及基金结算。对未制定年度总额控制指标的新定点医疗机构，强化日常监管，及早发现实际运行中存在的违规问题。年度结束时，视日常监管及年度考核情况，按照其实际垫付额度合理合规部分的85%予以结算。

⑤完善不予支付费用的处理方式。医疗保障部门不予支付费用包括病历审核、日常稽核、智能监控、年度考核等多环节发现的违规问题所涉及的不合理费用。日常结算时，不合理费用在实际结算中扣除；年度决算时，对全年不合理费用进行汇总计算，在年度总控指标中按比例扣除，扣除金额不再予以支付。

⑥医疗机构分担医疗费用的财务处理。因分担合理超支费用、违规治疗等管理原因应由定点医疗机构承担的金额，医疗机构应按照《医院会计制度》（财政部《关于医院执行<政府会计制度—行政事业单位会计科目和报表>的衔接规定》）相关规定及时冲减应收医疗款，不得挂账。

四、监督管理

各级医疗保障、财政、卫生健康部门要加强协调配合，共同推进医保基金的管理工作。医疗保障部门负责牵头制定医保基金总额控制办法，考核和监管定点医疗机构使用医保资金，按规定做好医疗费用清算和医保资金拨付工作，建立健全定点医疗机构的准入和退出机制。财政部门要会同医疗保障部门做好基本医疗保险基金预算管理工作，不断完善医疗保险基金预算管理的制度和办法，加强对医疗保险经办机构执行预算费用结算的监督，按规定向医保经办机构拨付医保基金和预付金。卫生健康部门要加强对定点医疗机构服务行为的监督，控制医疗费用不合理增长，指导督促定点医疗机构落实医疗保险的有关政策，及时做好账务处理，不断提高医疗服务质量。  各定点医疗机构要高度重视医疗费用结算工作，进一步强化责任意识、服务意识、规范意识、自律意识，建立落实各项规章制度，规范工作程序，坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则，准确掌握出入院、治疗、手术指征和标准，禁止病种变通，分解住院。杜绝小病大治、过度医疗、变通录入、滥检查、乱用药、超标准收费、乱收费等现象。严禁以总额标准为由，减少诊疗服务和项目，诱导、强制患者出院，拒收、推诿符合住院标准的患者等现象发生。

各级经办机构要切实履行工作职能，细化完善工作流程，规范业务经办工作，按照规定及时向定点医疗机构拨付医疗费用。加强对定点医疗机构服务行为的监管，确保参保群众的利益不受侵害。

本办法自2020年1月1日起实施。国家、省有新规定的，从其规定。聊城市人力资源和社会保障局、聊城市财政局、聊城市卫生和计划生育委员会《关于印发<聊城市城镇职工基本医疗保险结算管理办法>的通知》（聊人社字〔2017〕76号），聊城市人力资源和社会保障局、聊城市财政局、聊城市卫生和计划生育委员会《关于印发<聊城市居民基本医疗保险医疗费结算办法（试行）>的通知》（聊人社发〔2016〕7号）同时废止。

附件：住院费用结算综合调整系数评分标准