各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局：

    根据《省医疗保障局 省卫生健康委员会关于做好中医针法类、中医外治类、中医类（灸法、拔罐、推拿）及放射检查类医疗服务项目整合和价格调整的通知》（鄂医保发〔2025〕29号）、《省医疗保障局 省卫生健康委员会关于做好护理类、临床量表评估类和产科类医疗服务项目整合和价格调整的通知》（鄂医保发〔2025〕31号）精神，为进一步规范有关医疗服务项目整合调整后的医药服务行为，省医保智能监管系统上线了新版整合项目智能监管规则，现就有关事项通知如下：

    一、开展整合项目智能审核

    结合中医针法类、中医外治类、中医类（灸法、拔罐、推拿）、放射检查类、护理类、临床量表评估类和产科类等医疗服务项目的价格构成、计价单位、计价说明、备注，我们对限制条件明确的，纳入了6大类审核规则、共新增22492条审核明细；对部分诊疗项目限制条件不够明确的，经咨询相关专家、结合诊疗规范，定性为轻度可疑违规规则，共3大类21条。

    各统筹区在常规审核的基础上，本月单独建立中医三类及放射检查类医疗服务项目的审核任务，11月后全面启用上述新版监管规则（含产科类诊疗项目）。

    二、落实医保药品依码结算

    7月-8月初，省局智能监管工作专班对全省药品追溯码审核规则的适用性进行了3次测试，并逐一反馈至各统筹区，督促问题整改。8月份省本级、武汉市等统筹区已正式启用药品追溯码智能监管规则，取得较好成效。工作相对滞后的地区要加强统筹谋划、沟通协调，查摆解决问题，夯实追溯码智能监管规则上线基础，及时启用药品追溯码智能监管规则，全面落实医保药品追溯码“应采尽采、依码结算、依码支付”。

    三、提升事前提醒、事前预警功能上线率

    各地要继续做好定点医药机构“事前提醒、事前预警”相关接口改造，提升智能监管“事前提醒、事前预警”功能上线率，引导医务人员遵守诊疗规范和医保管理政策，防范违规行为。按照国家局要求，省局将定期统计智能监管事前功能上线情况以及遵从情况，对于工作滞后地区督促整改。

    四、加强沟通协调，完善审核规则

    各级医保部门在按时完成每月智能审核工作的基础上，要重点关注复审核减金额占比较大的规则和医药机构，同步做好整合项目智能监管规则、药品追溯码审核规则以及事前功能上线遵从情况的解释说明。

    新版规则上线后（含追溯码审核规则），各地应充分听取医药机构合理意见建议，对于需调整阈值或审核逻辑的监管规则，及时组织讨论后书面上报。省医保局智能监管工作专班将定期调整、完善审核规则。

    联 系 人：江 波、陈 刚

    联系电话：027-87261317

湖北省医疗保障局办公室

2025年10月22日