附件1
2023年医药机构医疗保障定点
评估准入注意事项
一、评估准入原则
坚持以人民健康为中心、坚持基本医疗保障需求导向，中西医并重，发挥基层医药机构的作用，进一步方便群众就医购药；引入竞争机制，注重各类医药卫生资源区域平衡、合理布局，促进优化配置，提高医药卫生资源的利用效率，合理控制医药服务成本和提高医药服务质量；公平、公正、公开，优化定点机构评估工作流程，重点加强事中事后监管。
二、评估准入范围
在赣州市行政区域内依法设立、具备准入条件的各类医疗机构和零售药店，均可自愿申请参加医药机构医保定点准入评估。此前已取得基本医保定点资格的医药机构不需重新申请评估准入（发生重大信息变更的除外）。推行乡村医保定点管理一体化，公立村卫生室（所）不再作为独立的医疗机构进行医保定点申请，统一纳入乡镇卫生院管理。乡镇卫生院应将辖区内已纳入医保定点管理的村卫生室报属地医保经办机构备案。
医疗机构
以下取得医疗机构执业许可证或诊所（中医诊所）备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；
（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、（中、西医）诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；
（四）独立设置的急救中心；
（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
（六）养老机构内设的医疗机构。
零售药店
（一）单体药店；
（二）连锁药店。
三、评估准入基本条件
（一）正式运营至少3个月(区域医疗中心可适当压缩时间)；
（二）医疗机构有开展医疗服务必备的卫生技术人员及规定人数，其中至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；零售药店至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（三）医疗机构主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；零售药店至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（四）有开展医疗服务必备的固定场所，以及相应的服务设施和仪器设备；零售药店按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；
（五）有符合医保要求的医保管理制度、财务管理制度、统计信息管理制度以及医疗质量安全核查制度等，有规范的医疗服务流程，合理公开的收费标准和医保费用结算制度；
（六）具备完善的医院信息系统技术和接口标准，并可实现与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码，有完整的财务账目。有药品、医用耗材“进、销、存”计算机管理系统，并建有“进、销、存”台账，台账与系统信息同步；
（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
四、不予受理的情形
医药机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）以医疗美容、养生保健、辅助生殖、生活照护等非基本医疗服务为主要执业范围的；
（二）医疗机构的基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
（三）未依法履行行政处罚责任的；
（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（五）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（六）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（七）法定代表人、主要负责人（企业负责人）或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医药机构被解除医保协议，未满5年的；
（八）法定代表人、主要负责人（企业负责人）或实际控制人被列入失信人名单的；
（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。
五、评估准入流程
（一）医药机构定点申请材料受理
医疗机构、零售药店对照准入基本条件及不予受理的情形，按照《赣州市医疗保障定点医疗机构综合评估表》、《赣州市医疗保障定点零售药店综合评估表》（附件5、附件6）相关要求于10月15日前向所在辖区医保经办机构如实提交申报材料（请注意：若因重大信息变更需要重新评估准入的，请医药机构提供变更后的信息进行填写申报），逾期不纳入本次评估。
1.医疗机构准入申请
（1）《赣州市医疗保障定点医疗机构申请表》；
（2）《赣州市医疗保障定点医疗机构综合评估表》（自评得分）；
（3）统一社会信用代码证或事业单位法人证书复印件，以及法定代表人或主要负责人身份证复印件；
（4）医疗机构执业许可证或诊所（中医诊所）备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；
（5）服务场所房产证或租赁合同复印件；
（6）医疗机构从事医疗服务人员信息表；
（7）相适应的临床科室清单、大型医疗设备清单、诊疗项目清单、医保药品和价格收费清单；
（8）年度（运营不足一年的提供申报前所有月份）医疗服务开展情况表和服务就医人员名单；
（9）与医疗保障有关的信息系统相关材料；
（10）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
（11）纳入定点后使用医保基金的预测性分析报告；
（12）申请材料真实性声明函及自评相关佐证材料，按照自评表中的评分项目顺序依次排列；
（13）医疗保障行政部门要求提供的其他材料。
2.定点零售药店准入申请
（1）《赣州市医疗保障定点零售药店申请表》；
（2）《赣州市医疗保障定点零售药店综合评估表》（自评得分）；
（3）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
（4）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；
（5）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；
（6）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
（7）与医保有关的信息系统相关材料；
（8）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
（9）服务场所房产证或租赁合同复印件；
（10）药品和收费标准清单及年度(运营不足一年的提供申报前所有月份)药品销售收入情况表；
（11）申请材料真实性声明函及自评相关佐证材料，按照自评表中的评分项目顺序依次排列；
（12）医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
注:各医保经办机构负责收集本辖区医药机构申报材料的电子版以及纸质版。纸质版材料全部使用A4纸制作，编制目录、标注页码按顺序排列、胶印装订成1册并保证字体清晰，加盖机构公章（封面章及骑缝章），另扫描成PDF文件保存至U盘一并提交至辖区医保经办机构。所有材料涉及的时间节点截至2023年10月15日。
（二）定点申报材料初审
各医保经办机构根据医疗保障定点医药机构设置规划要求，对辖区内医药机构定点准入申请进行严格初审，资料不齐全的应当自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充材料，医药机构在规定时间内按要求备齐材料。属于一票否决的应现场退回并告知理由。
（三）集中开展评估
各医保经办机构统一将初审合格的医药机构定点准入申请材料电子版、纸质版和申请汇总表（附件7、附件8）报送至赣州市医疗保障基金管理中心15楼1512号定点管理科（注：各医保经办机构将本辖区初审合格医药机构提交的U盘汇总储存至一个U盘报送，U盘贴标签纸标注县、市、区名称）。
赣州市医疗保障基金管理中心根据医药机构申请情况报赣州市医疗保障局备案后，在医疗保障专家库中随机抽取评估专家组成评估小组（或受委托的第三方评估机构）以书面、现场等方式围绕评分项目进行综合评估，满分为100分，评估得分85分以上（含85分）为合格。
（四）评估公示
综合评估工作结束后，综合评估合格的医药机构由赣州市医疗保障基金管理中心通过赣州市医疗保障局官方网站进行公示，接受社会监督。
（五）政策培训
公示结束后，对评估合格的医药机构进行城镇职工和城乡居民基本医疗保险政策、医疗保障基金使用监督管理条例、医保目录、医药服务价格等多方面的医保政策进行培训并进行理论考试。
（六）签订医保服务协议
赣州市医疗保障基金管理中心根据综合评估结果和公示情况，与综合评估得分合格的医药机构在平等沟通、协商谈判的基础上签订医疗保障服务协议。
赣州市医疗保障基金管理中心将综合评估合格的医药机构名单报赣州市医疗保障局备案。
（七）定点服务申请、评估受理地点及联系方式：
1.定点服务申请受理：各分中心相关科室，详见各县（市、区）医保定点评估受理电话（附件2）。
2.评估复审地点：赣州市章贡区兴国路55号人力资源中心市场市医疗保障基金管理中心15楼1512室定点管理科，联系电话：0797-8083779。
六、工作监督
评估过程由中共赣州市纪委市监委驻市人社局纪检监察组及赣州市医疗保障局实施监督，监督电话：0797-8083796。
七、其他事项
1.本次申请纳入医保定点的医药机构，以申请时间为准，需保持有关资质的稳定性。凡上述“申请流程”中任一环节，与申请递交时单位名称、单位地址、法定代表人等主要信息不一致的，视作该医药机构自动放弃本次医保定点评估申请。
2.医药机构应严格按照本通告要求,如实填报相关执(营)业信息与申报资料，不得弄虚作假。如发现医药机构虚构、篡改材料等不诚信行为的，视作自动放弃本次医保定点申请，并自发现之日起3年内不予受理其医保定点申请。
3.医药机构应提前准备好相关佐证材料供评估专家查阅，以现场提供的材料为准，不接受事后补充。