各县（市、区）医疗保障局，市医保中心、局机关各科室：

    现将《2024年贵港市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

贵港市医疗保障局

2024年3月4日

2024年贵港市医疗保障工作要点

2024年是中华人民共和国成立75周年，是实现“十四五”规划目标任务的关键一年。贵港市医疗保障系统要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大、二十届二中全会精神和中央经济工作会议精神，深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神和对广西重大方略要求，按照全区医疗保障工作会议部署要求，坚持稳中求进工作总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，统筹高质量发展和高水平安全，纵深推进“健全一个制度体系”“强化两项管理”“深化三项改革”“落实四项举措”“构建四大服务体系”“锻造一流队伍”的工作思路，咬定目标，笃行实干，持续深化医疗保障制度改革，解放思想、创新求变，求真务实、敢作善为，为奋力谱写中国式现代化贵港篇章贡献医保力量。

一、健全一个制度体系，持续改善群众医保质量

（一）建立健全全民参保长效机制。建设“一人一档”全民参保数据库，扎实开展重复参保专项治理工作，确保“宣传、核查、登记、缴费”到户到人，重点促进“一老一小”、灵活就业人员、“选择性”参保人群、断保人员等重点群体参保。全市基本医疗保险参保率维持97％以上，其中脱贫人口、监测对象、其他农村低收入人口100％参保，牢牢守住不因病致贫返贫的底线。【责任单位（科室）：市医保中心、局待遇保障科、各县（市、区）医保局，排名第一的为牵头单位，以下同】

（二）建立健全多层次医疗保障制度体系。贯彻落实城乡居民基本医保、职工基本医保及生育保险政策，执行我市职工基本医保单位缴费率政策，稳步提高职工医保门诊共济保障水平。配合自治区医保局做好新一轮三年周期城乡居民大病保险工作，有序开展本轮大病保险三年周期（2021－2023年）清算工作，进一步发挥大病保险对高额医疗费用减负作用。夯实医疗救助托底保障功能，建立健全农村低收入人口常态化帮扶机制，扎实推进农村低收入人口参保、参保补助、三重保障待遇及高额医疗费用负担患者监测预警等工作。开展“政府＋社会力量”多方协作模式对重特大疾病患病困难群众实施精准救助工作，支持慈善等社会力量参与救助保障，支持贵港“惠民保”等商业健康保险发展。完善门诊特殊慢性病和公务员医疗补助政策。按照国家、自治区部署要求有序推进长期护理保险制度改革，进一步提升参保群众的获得感。【责任单位（科室）：局待遇保障科、市医保中心、各县（市、区）医保局】

（三）建立健全医疗保障政策优化调整机制。进一步贯彻落实医疗保障待遇清单制度，加强医保法治化、标准化、规范化、便捷化、体系化的“五化”建设，对现行医保待遇、医药服务管理、医药价格和招标采购、基金监督、经办服务等政策、措施进行拉网式“回头看”，对标对表法律法规和群众所需所盼，开展“立改废”工作，增强风险防范能力，坚决防止陷入“福利主义”陷阱，持续推动权责清单动态调整，统筹高质量发展和高水平安全，切实稳步提升群众医疗保障质量。【责任单位（科室）：局办公室、基金管理监督科、待遇保障科、医药服务管理科、市医保中心依职责牵头落实；各县（市、区）医保局配合】

二、强化两项管理，持续提升大数据赋能水平

（四）强化医保规划管理。有序推进广西医疗保障“十四五”规划责任分工方案的落实，确保主要指标和任务双达标。聚力为民办实事，积极筹措城乡居民基本医疗保险补助资金。推进预算绩效一体化管理，加强绩效评价结果应用。做好医保统计工作，强化数据应用。持续抓好审计整改，落实基金保值增值。【责任单位（科室）：基金管理监督科、机关各科室、医保中心、各县（市、区）医保局）】

（五）强化医保信息平台应用管理。做好医保业务编码动态维护及应用。强化数据治理，配合做好数据比对、清洗及归集工作。积极对接自治区优化地方业务改革系统需求，强化医保数据“走出去”、相关数据“引进来”，加强医保数据对医保改革、管理和服务赋能。全力推进医保电子凭证全流程应用、医保电子处方流转购药、医保电子票据上传和医保移动支付，积极探索“信用无感支付”“线上医保购药支付”便民服务，深入开展“走流程、找堵点”活动，不断推进医保码的激活和全流程应用。加强医保数据信息化管理和网络安全管理。【责任单位（科室）：局办公室、医保中心、各县（市、区）局】

三、深化三项改革，推动医保、医疗、医药协同发展和治理

（六）深化“1＋N”医保支付改革。进一步完善DRG配套政策，进一步巩固优化日间医疗支付方式和重度精神病按床日点数付费改革成效，深入实施中医优势病种支付改革。强化DRG绩效管理，建立健全DRG结算清算制度，进一步引导医疗机构主动控费、防范医保基金风险。落实国家、自治区国家医保谈判药品“双通道”管理政策。【责任单位（科室）：医药服务管理科、医保中心、各县（市、区）局】

（七）深化医疗服务价格改革和医保目录管理。落实自治区医疗服务项目规范和价格调整政策。依托医疗服务价格管理子系统，组织做好新增医疗服务项目申报工作。严格执行新版国家药品目录，落实城乡居民“两病”门诊用药保障。按照自治区部署将部分新增医疗服务项目纳入医保报销，提高部分医疗服务项目医保报销比例。配合自治区做好中医药民族医药临床新技术应用、医疗机构制剂应用研究。【责任单位（科室）：医药服务管理科、医保中心、各县（市、区）局】

（八）深化集中带量采购改革和药品价格治理。常态化制度化开展药品和医用耗材集中带量采购，抓好集采药品和医用耗材中选结果落地执行，强化中选产品使用、考核、监测，推动公立医院做到“应采尽采、应用尽用”。提升医药集中采购经办能力，巩固药品和医用耗材网采成效，全年网采率分别稳定在90％、80％以上。落实结余留用政策，激励医疗机构和医务人员。配合自治区做好短缺和配送异常药品、高值医用耗材价格监测。用好通报、提醒、告诫、约谈、信用评价工具，保持药品价格稳中有降的良好态势。【责任单位（科室）：医药服 务管理科、医保中心、各县（市、区）局】

四、落实四项举措，强化医保基金监管高压态势

（九）做实常态化监管。推行协议管理规范化，优化两定医药机构协议管理，规范准入、准出评估流程，强化协议考核评定结果使用，提升协议管理质效。落实日常稽核常态化、专项整治多层次，通过开展“两定”医药机构全覆盖检查、自查自纠，分级分层专项检查、市域内交叉抽查复查，聚焦重点对象、重点领域开展专项整治，精准打击欺诈骗保行为，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。加强定点医药机构人员医保支付资格管理，强化定点医药机构内控管理。推进医保基金监管信用评价体系建设。【责任单位（科室）：基金管理监督科、医保中心、各县（市、区）局】

（十）强化基金监管合力。扎实开展集中宣传月活动，通过普法“六进”向社会各界普及基金使用法律法规，增强主动守护基金安全的意识。充分发挥社会监督员作用，畅通举报渠道，用好奖励机制，凝聚医保基金不敢骗、更不能骗的社会共识。加大与卫健、公安、市场监管、纪检监察等部门的沟通联系，积极推进“行行衔接”“行刑衔接”“行纪衔接”工作机制，形成监管合力，强化联合惩戒，确保基金安全平稳运行。【责任单位（科室）：基金管理监督科、医保中心、各县（市、区）局】

（十一）提升智能监管效能。推动智能场景监控系统在医院医疗场景的应用，加强对中医理疗、康复、血透、门慢特药等场景的监管监控，杜绝出现“三假”问题。依托智能监控加强非现场监管，持续完善规则库和知识库，拓展智能监控事前、事中监管系统的功能应用。强化医保大数据监测，重点开展异地就医、门诊统筹等医保基金使用运行监测。加强经办管理审核稽核，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，确保医保基金安全高效、合理使用，保护参保人享受规范医疗服务的权益。【责任单位（科室）：基金管理监督科、医保中心、各县（市、区）局】

（十二）加强法治建设。强化全市医保系统干部法治培训，制定医保部门干部应知应会党内法规和法律法规清单。加强全市基金监管骨干人才培养和队伍建设，提升执法能力和水平，严格执行《广西壮族自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》。全面贯彻新修订的行政复议法，开展信访、行政复议办件规范化管理。【责任单位（科室）：局办公室、基金管理监督科、医疗待遇保障科、医保中心、各县（市、区）局】

五、构建四大服务体系，打造“15分钟医保服务圈”

（十三）做好“加法”拓渠道，构建服务优化体系。实施“医保＋N”改革，推进医保与医院、药店、银行、学校多方合作，打通服务群众的中梗阻；探索增加乡镇基层定点医疗机构门诊特殊慢性病认定病种，提升群众就医的便利度；增加实施“日间医疗纳入住院报销”的医院数量，增强群众满意度；推动新增医疗服务项目进入临床，提升群众享受优质的获得感；推动增加相关制剂纳入医保基金支付范围，增强群众就医的可及感。【责任单位（科室）：医保中心、局办公室、医疗待遇保障科、医药服务管理科、各县（市、区）局】

（十四）做好“减法”优流程，构建经办提速体系。开展“三化三减”行动，巩固“五免五减”改革，缩短医保办理时间；优化门诊特殊慢性病认定流程，取消统筹区内门诊特殊慢性病定点服务医疗机构数量限制，增强医保普惠功能；积极探索医保服务事项“刷脸办”“视频办”，推动医疗保障服务领域“高效办成一件事”改革落实，增强群众满意度。实施医疗服务价格改革和药品、医用耗材集中采购，减少群众就医费用。【责任单位（科室）：医保中心、局办公室、医疗待遇保障科、医药服务管理科、各县（市、区）局】

（十五）做好“乘法”提效率，构建信息赋能体系。挖掘医保数据价值，充分激活数据赋能医保便民。建设智能医保技术示范定点医药机构，推动医保自助药房、自助办设备、OCR审核落地使用，医保“掌上办”形成常态。加快推进医保码激活运用、医保移动支付、电子处方流转、电子票据等便民服务运用；探索实施“医保信用无感支付”“医保线上购药支付”改革，解决参保群众就医购药医保结算体验感差的问题。【责任单位（科室）：医保中心、局办公室、医疗待遇保障科、医药服务管理科、各县（市、区）局】

（十六）做好“除法”解担忧，构建作风保障体系。实施“重扩围、强基础”工程，扎实推进医保经办服务“十百千万工程”提升行动，进一步解决乡镇（街道）、村（社区）医保服务队伍缺失、能力不足问题，让参保群众在家门口就能“找得到人、问得清楚、办得成事”。在医保服务大厅设立“党员示范岗”，为群众解疑释惑。充分利用行风建设和考评机制除掉作风陋习。【责任单位（科室）：医保中心、局办公室、各县（市、区）局】

六、锻造一流队伍，叫响叫亮荷城医保品牌

（十七）全面加强党的建设。深入贯彻落实新时代党的建设总要求和新时代党的组织路线，巩固拓展主题教育成果，形成长效机制。坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，深入贯彻落实习近平总书记对广西重大方略要求。强化政治机关意识，坚决做到“两个维护”，坚定捍卫“两个确立”，牢牢掌握意识形态工作主动权，加强宣传思想文化工作，讲好“医保故事”。持续推进“五基三化”行动，深化“四强”党支部建设，开展全市医保经办系统“五心医保”党建＋服务品牌建设，持续打造模范机关，深化清廉医保建设，擦亮荷城医保特色名片。【责任单位（科室）：局办公室、机关各科室、医保中心、各县（市、区）局】

（十八）强化干部队伍建设。坚持以德为先、凭实绩用干部的正确导向，实行优胜劣汰机制，推动干部能上能下、能进能出。抓好《广西医疗保障人才培养三年行动计划》落实，通过专班学习、一线锻炼、跟班培养等方式，有针对性地开展干部能力素质专业化培养，着力锻造一支“讲担当、精管理、优服务、创一流”的医保干部队伍。在自治区医保局的指导下，引导经办机构专技人员积极参与卫生研究类专业（医疗保障方向）职称评聘，进一步畅通职业晋升渠道。【责任单位（科室）：局办公室、机关各科室、医保中心、各县（市、区）局】

（十九）深化党风廉政建设。深入学习贯彻习近平总书记关于党的自我革命的重要思想，严格履行全面从严治党主体责任。深入开展党性党风党纪教育，坚持把纪律和规矩挺在前面，传承党的光荣传统和优良作风。扎实推进医药领域腐败问题集中整治工作，持续查找防范医药采购、基金支付、基金监管执法、财务管理等廉政风险点，抓好建章立制及权力运行监督，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。认真落实中央八项规定精神及其实施办法，坚决纠治形式主义、官僚主义，积极防范新型腐败和隐形腐败。抓好巡察反馈问题整改，深化标本兼治，坚决防止问题变异反弹，切实巩固整改成效。【责任单位（科室）：局办公室、机关各科室、医保中心、各县（市、区）局】