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序号
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项目编码
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项目名称
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计价单位
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医保局备案价格
（元）
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项目内涵
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1
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310501001T
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特需全口牙病检查与设计
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次
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400.00
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特需全口牙病检查与设计地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展全口牙病检查与设计（含各专业检查表.不含错颌畸形诊断设计.种植治疗设计）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。
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2
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310511004ET
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特需牙体缺损粘接修复术
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每牙
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700.00
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特需牙体缺损粘接修复术治疗地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展牙体缺损粘接修复术（含牙体预备.酸蚀.粘接.充填）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。
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3
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310511002ET
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特需复杂充填术
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每牙
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1100.00
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特需复杂充填术治疗地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展复杂充填术（含龋齿的特殊检查，备洞.垫底.洞型设计和充填：指Ⅱ.Ⅲ.Ⅳ类洞及大面积缺损的充盈。）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。
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4
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310511013ET
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特需开髓引流术
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每牙
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400.00
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特需开髓引流术治疗地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展开髓引流（含麻醉.开髓）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。
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5
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310511012ET
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特需牙髓失活术
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每牙
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450.00
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特需牙髓失活术治疗地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展牙髓失活术（含麻醉.开髓.备洞.封药）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。
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6
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310511016ET
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特需根管预备
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每根管
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950.00
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特需根管预备治疗地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展根管预备（含髓腔预备、根管预备、根管冲洗。）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。
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7
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310511017ET
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特需根管充填术
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每根管
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1100.00
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特需根管充填术治疗地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展根管充填术（诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。
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8
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310511018ET
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特需显微根管治疗术
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每根管
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1600.00
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特需显微根管治疗术治疗地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展显微根管治疗术（使用显微镜）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。
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9
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310507002FT
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特需错颌畸形治疗设计
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次
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2400.00
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特需错颌畸形治疗设计地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展错颌畸形治疗设计（包括1.牙颌模型测量：含手工测量牙弓长度.拥挤度或三维牙颌模型计算机测量.2.模型诊断性排牙：含上下颌模型排牙.3.X显头影测量：含手工或计算机X线测量分析）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。
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10
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310510012ET
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特需口腔活检术
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次
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800.00
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特需口腔活检术地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展口腔活检术（含口腔软组织活检）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。
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11
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330604029ET
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特需牙龈翻瓣术
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每牙
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1600.00
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特需牙龈翻瓣术治疗地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展牙龈翻瓣术（含牙龈切开、翻瓣、刮治及根面平整、瓣的复位缝合。）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。
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12
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330605001ET
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特需口腔颌面部小肿物切除术
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次
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1500.00
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特需口腔颌面部小肿物切除术地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展口腔颌面部小肿物切除术（指口腔.颌面部良性小肿物）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。
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13
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330604024ET
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特需颌骨囊肿摘除术
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次
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4200.00
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特需颌骨囊肿摘除术地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展颌骨囊肿摘除术（不含拔牙.上颌窦根治术）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。
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14
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330604005ET
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特需复杂牙拔除术
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每牙
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800.00
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特需复杂牙拔除术治疗地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展复杂牙拔除术（指正常位牙齿因解剖变异.死髓或牙体治疗后其脆性增加.局部慢性炎症刺激使牙槽骨发生致密性改变，牙-骨间骨性结合，与上颌窦关系密切.增龄性变化等所致的拔除困难）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。
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15
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330604006ET-1
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特需阻生牙拔除术（高位垂直阻生）
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每牙
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1600.00
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特需阻生牙拔除术地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展阻生牙拔除术（含低位阻生、完全骨阻生的牙及多生牙）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。
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16
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330604006ET-2
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特需阻生牙拔除术（中位垂直.水平阻生）
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每牙
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2200.00
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特需阻生牙拔除术地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展阻生牙拔除术（含低位阻生、完全骨阻生的牙及多生牙）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。
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17
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330604006ET-3
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特需阻生牙拔除术（低位垂直.水平阻生）
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每牙
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3000.00
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特需阻生牙拔除术地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展阻生牙拔除术（含低位阻生、完全骨阻生的牙及多生牙）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。
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18
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310513001ET
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特需洁治
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每牙
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30.00
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特需洁治地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展洁治疗（指超声洁治或手工洁治）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。
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19
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310513002ET
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特需龈下刮治
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每牙
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200.00
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特需龈下刮治地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展龈下刮治疗（指龈下超声刮治或手工刮治）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。
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